2019年7月28日上午，潍坊食品谷酒店管理有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120余万元。

2022年9月16日，寒亭区安委会办公室接到潍坊市安委会办公室推送的该起事故核查通知，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》《山东省人民政府安全生产委员会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）等法律法规文件规定，2022年9月19日，寒亭区政府成立了由寒亭区应急局牵头，寒亭区总工会、寒亭区人社局、寒亭区商务局、寒亭区公安分局、寒亭区开元街道办事处等单位组成的事故调查组，并邀请寒亭区纪委监委、检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，以及“四位一体”“一案六查”事故调查处理工作要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

潍坊食品谷酒店管理有限公司（以下简称食品谷酒店）成立于2017年8月，统一社会代码：91370703MA3FBA505R；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；事故发生时法定代表人为王宝达（2021年9月变更为徐曙光）；注册资本为620.766万元人民币；企业地址位于山东省潍坊市寒亭区食品谷中央大街1号中国食品谷总部基地M座，所属行业为住宿业，经营范围包含:酒店管理:餐饮管理:物业管理:住宿服务;健身服务:会议会展服务:停车场服务等。

该酒店于2018年12月10日被评定为三星级酒店，于2021年12月31日取消星级。

（二）事故设备情况

食品谷酒店位于山东省潍坊市寒亭区食品谷中央大街1号中国食品谷总部基地M座，M座有地下一层，地上14层，共有A、B、C、D四部电梯，A电梯和B电梯不能到达地下一层，C电梯和D电梯可以到达地下一层，发生事故电梯的开始位置是在M座8层B电梯门。

二、事故发生经过和善后处理情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

因事故发生时间比较久远，调查组通过现场勘验、查阅有关材料、询问有关人员，以及调取公安机关提供的调查笔录，推测事故发生经过如下：

2019年7月27日，食品谷酒店微信工作群中下发了第二天停电的通知。28日9时30分，食品谷酒店开始停电，十分钟后恢复了供电。餐饮总监高*刚在恢复供电后不久路过八楼电梯口时，发现王*亭已经用手扒开了B电梯门，并直接迈进电梯内部，电梯门随后迅速关闭。高*刚赶紧跑到B电梯门口将电梯门扒开后发现门内没有电梯轿厢及王*亭，于是马上给副总经理王*伟进行电话汇报，并通知厨师长王*民等人到一楼帮忙。期间副总经理王*伟向总经理王宝达进行了电话汇报。到一楼后，高*刚安排前台报警，并拨打120电话。随后高*刚、王*民等人打开一楼B电梯门，看见王*亭躺在电梯井底部，背部向下，头部侧卧，两腿蜷缩，呼叫无应答，高*刚安排人员与赶到现场的急救医生一起将王*亭从电梯井内抬了出来，发现王*亭身上有血迹，电梯井底部周围有散落的手机和电梯的三角钥匙，随即众人将王*亭送到寒亭区人民医院，王*亭经抢救无效于当日死亡。

（二）善后处理情况

2019年8月5日，食品谷集团与死者家属达成一致，一次性赔付补助金等120余万元。

（三）事故瞒报情况

事故发生后，食品谷酒店未向属地人民政府及负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，寒亭区经由2022年9月山东省审计厅审计山东省安全生产事故时推送得知。

三、人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡，造成直接经济损失约120余万元。死者王*亭，男，56岁，寒亭区南孙社区大柳疃村人。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

王*亭安全意识淡薄，未取得特种设备操作证，未经工作安排，擅自违章操作电梯，打开电梯门后，未观察电梯状态直接进入电梯内部，致使其直接跌落至电梯井底部，是导致该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.食品谷酒店安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位。

（1）未有效落实安全生产责任制。安全生产责任制考核不符合实际，对王*亭的安全考核内容均为电工工作内容，与王*亭实际从事的维修工作不符，且未与王*亭签订安全生产责任书。

（2）安全操作规程不健全。该公司制定的操作规程主要营销部、房务部、餐饮部、行政部，缺乏王*亭所在的工程部相关的操作规程，未明确停电期间电梯停运或者重启的一些操作方法和应急措施。

（3）安全生产教育培训缺失。未组织开展有针对性的安全教育培训活动，对员工的培训教育多为礼仪、食品卫生安全、服务理念等方面的内容，缺乏安全生产规章制度、安全职责、操作技能、自救互救、现场紧急情况处置、风险管控、事故案例、应急预案等安全生产相关教育培训。对外来人员安全生产教育培训不到位，未按法律法规要求严格开展外来人员安全生产教育培训，致使相关人员安全意识不牢固，风险辨识能力不强。王*亭作为工程维修工，未经电梯故障等相关安全培训，导致其安全操作、应急处置等能力缺失。

（4）双重预防体系落实不到位，隐患排查治理工作流于形式。未根据制定的设备设施及作业活动风险管控辨识清单，落实相关技术措施和管理措施，未按照制定的隐患排查治理制度开展隐患排查工作，隐患排查记录多为卫生检查，未针对公司辨识的客梯、消防系统、厨房电器设备等风险点开展隐患排查；未能及时发现并纠正违章进行电梯操作问题。

（5）应急演练走过场。该公司生产安全事故应急救援预案中制定了火灾应急预案、自然灾害应急预案、暴雨应急预案、防火应急预案、电梯故障应急预案、电梯紧急救援方案等，而应急演练仅有方案和评估报告，缺少演练记录和影像资料等。

2.有关部门依法履行部门监管职责不到位

（1）寒亭区文旅局作为星级酒店的主管部门，未制定网格化监管体系，未有效落实“一岗双责”职责，对星级酒店安全生产管理工作落实不到位，对寒亭区安全生产委员会工作安排部署落实不到位。

（2）寒亭区商务局作为行业主管部门，落实“管行业必须管安全”职责不完善，对酒店行业开展安全隐患排查和安全教育培训监督不力，未能有效督导属地对该行业规模以下生产经营单位开展安全监管工作。

（3）开元街道办事处作为属地单位，落实属地监管职责不力，对规模以下的住宿酒店等生产经营单位安全生产监管缺失，2019年未组织开展对该行业领域的安全检查督导及监管工作，未落实寒亭区安全生产委员会工作安排部署。

（三）事故性质

经调查认定，食品谷酒店“7·28”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位处理建议

（一）对有关人员的处理建议

1.王*亭，潍坊食品谷酒店管理有限公司工程维修工。未取得特种设备操作证违章操作电梯，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。

2.王*伟，食品谷酒店副总经理，时任安全员。王*伟对自身安全管理职责认识不清，工作中疏于管理，对安全生产教育培训和隐患排查治理等方面工作存在重大缺失，组织应急演练走过场，对事故的发生负有直接领导责任。建议食品谷酒店按照企业内部有关规定对其作出处理。

3.王宝达，食品谷酒店法定代表人。王宝达作为主要负责人，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，履行安全生产管理职责能力不足，未能有效履行安全生产法定职责，对事故的发生负有主要领导责任。建议寒亭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其作出处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

食品谷酒店。未有效落实安全生产责任制；安全操作规程不健全；安全生产教育培训缺失；隐患排查治理工作流于形式；应急演练走过场，瞒报生产安全事故，对事故的发生和瞒报负有主要责任。建议寒亭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，对其作出处35万元罚款和处125万元罚款的行政处罚。

根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49 号）和《关于健全完善安全生产领域“红黑名单”制度开展联合激励惩戒实施细则》（鲁应急字〔2022〕134 号）规定，建议将潍坊食品谷酒店管理有限公司纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”。

（三）对有关部门的问责建议

责成寒亭区文旅局、寒亭区商务局、开元街道办事处向寒亭区人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化酒店行业安全生产工作，加强我区安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下防范和整改措施：

（一）食品谷酒店要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，健全全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度、安全操作规程，强化全员安全生产教育培训，加强对外来人员的岗前培训及安全管理，突出风险隐患辨识与管控，切实抓好安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设，提高安全管理水平。

（二）寒亭区商务局、寒亭区文旅局，要加强自身业务能力的培训，完善和加强行业安全管理方式方法，针对不同行业技术特点，提高安全管理水平，防止行业主管流于形式，督促行业企业履行主体责任。

（三）开元街道办事处要深刻汲取本起事故教训，认真履行属地安全监管责任，填补酒店住宿行业监管空白。严格监督企业切实履行主体责任，加大自身安全生产教育和培训力度，切实提升专业技能，加大隐患排查治理力度，提高检查技术含量，及时发现和消除企业深层次安全隐患。

（四）寒亭区要进一步加强安全生产工作，层层压实安全生产属地管理责任和行业主管部门监管责任。举一反三，开展专项整治，督促生产经营单位将主体责任落到实处，防止类似生产安全事故再次发生。