2020年9月17日16时35分左右，由北京首钢建设集团有限公司承建的烟台市芝罘区上车门旧村改造A地块23号楼的一处悬挑料台，在上料过程中发生一起高处坠落事故，造成2人死亡，直接经济损失216.255万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号)等法律法规的规定，烟台市芝罘区人民政府于2020年9月18日批准成立了由芝罘区应急管理局牵头，区总工会、区住房和城乡建设局、烟台市公安局芝罘分局、卧龙管委等部门有关负责同志和人员组成的芝罘区人民政府北京中成兴达建筑有限公司“9·17”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家分析认证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故建设项目基本情况

工程名称：上车门旧村改造A地块12-19号楼，22-25号楼及地下车库-（1-29中的D-S）工程

工程地点：烟台市芝罘区上车门村

结构形式：框剪结构

合同工期：开工日期2019年10月15日，计划竣工日期2022年10月15日

建设项目备案项目代码：2019-370602-70-03-025393

建设规模及内容：项目位于芝罘区卧龙园区，通世路以东，绕城高速以北，原上车门旧村。项目总规划可建设用地面积156300平方米，总建筑面积230255平方米，其中地上建筑面积157900平方米，包括住宅建筑面积136400平方米，商业建筑面积13852平方米，公建及其他配套附属设施建筑面积21500平方米，地下建筑面积72355平方米，包括地下车库及储藏室，规划居住户数1228户。

（二）相关涉事单位情况

1.北京中成兴达建筑有限公司。成立于2013年10月30日。统一社会信用代码：91110106080463186R。住所：北京市丰台区永外顺四条1号2号楼三层A325。法定代表人：刘本法。公司类型：有限责任公司(自然人独资)。经营范围：工程勘察设计；室内工程装饰设计；专业承包；工程造价咨询；劳务分包；施工总承包。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。该单位持用《建筑业企业资质证书》，证书编号D311068950，有效期至2021年4月12日；《安全生产许可证》，编号（京）JZ安许证字〔2020〕328120，许可范围：建筑施工；有效期2020年6月10日至2023年6月9日。

2.北京首钢建设集团有限公司。成立于1998年4月13日。统一社会信用代码：91110000633700269T。住所：北京市石景山区古城路首钢总公司第一机械运输工程公司院内。法定代表人：杨波。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。业务范围：普通货物运输；汽车大修总成大修汽车小修维护（保养）和汽车专项修理；对外派遣实施所承接境外工程所需的劳务人员；建设工程项目管理；工程勘察设计；以下限分支机构经营：加工金属结构及机械加工；大型物件运输；施工总承包；专业承包；劳务分包；销售建筑材料、机械电器设备、家具（不从事实体店铺经营）；仓储服务；设备租赁（不含汽车租赁）、修理；技术咨询、开发、服务、转让；人员培训；承包境外冶金、有色工程及境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。该单位持有《建筑业企业资质证书》（证书编号D111029241），有效期至2021年2月1日。《安全生产许可证》（证书编号（京）JZ安许证字〔2019〕101111），许可范围:建筑施工，有效期2019年7月12日至2022年7月11日。

3.北京首钢建设集团有限公司山东分公司。成立于2012年9月20日。统一社会信用代码：91370602054956366N。经营场所山东省烟台市高新区科技大道69号创业大厦。负责人：王建国。企业类型：有限责任公司分公司（国有控股）。经营范围：为隶属企业开展业务服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。北京首钢建设集团有限公司山东分公司系北京首钢建设集团有限公司在山东设立的分公司，财务独立核算。

4.烟台天门实业有限公司。成立于2013年8月14日。统一社会信用代码：91370600076951216B。住所：山东省烟台文化创意产业园B3栋2101室。法定代表人：王一川。公司类型：其他有限责任公司。业务范围：房地产开发，以自有资金投资（未经金融监管部门批准，不得从事吸收存款、融资担保、代客理财等金融业务），房地产中介服务，建筑材料、普通机械设备、化工产品（不含化学危险品）、消防器材的批发零售，土方挖掘，普通机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司持有《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》（证书编号0561449）、《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（证书编号370602201910310101）。发生事故的工程项目为该公司所开发的建设项目。

5.山东德林工程项目管理有限公司。成立于1996年8月28日。统一社会信用代码：91370602265637170Q。住所：芝罘区北马路75号7楼。法定代表人：齐立刚。公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）。经营范围：一般项目：建设项目全过程工程咨询；工程造价咨询；工程招标代理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：工程监理；房屋建筑工程（含装饰装修）、市政公用工程、人防工程、电力工程、水利工程、公路工程、机电设备安装工程、港口与航道工程、矿山工程、铁路工程、通信工程、石油化工工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。该单位持有《工程监理综合资质》（证书编号E137009371-6/1）。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年9月15日上午，北京中成兴达建筑有限公司现场负责人汤小星安排郝庆录（死者）和韩如水（死者），在位于烟台芝罘区上车门旧村改造A地块的23号楼东一单元南侧四楼处安装悬挑料台。因原设计悬挑料台位置和屋内立柱妨碍悬挑料台施工时物料的转运，郝庆录和韩如水在未报告给总包单位也未履行变更程序的情况下，擅自将悬挑料台重新选址打孔安装。因北京中成兴达建筑有限公司和北京首钢建设集团有限公司山东分公司未对郝庆录进行安全技术交底，郝庆录和韩如水在安装过程中，未按要求对悬挑料台主梁进行固定。安装完成后，北京中成兴达建筑有限公司未向总包单位、监理单位上报验收，也未设置任何禁用警示标志。

2020年9月17日下午16时35分左右，郝庆录和韩如水指挥5号塔吊司机将砌料放至四楼料台。当塔吊吊着第一组砌料转运至悬挑料台上方约1米处时，郝庆录和韩如水两人走上悬挑料台西侧准备接收砌料，悬挑料台突然发生抖动，两人躲闪不及，随同悬挑料台一起掉落至地面，悬挑料台碰撞地面后靠墙体斜立在地面上，郝庆录、韩如水俩人跌落至悬挑料台西侧地面。

（二）应急处置情况

事故发生后，北京中成兴达建筑有限公司现场负责人汤小星立即赶到现场拨打“120”急救电话，同时电话通知北京首钢建设集团有限公司山东分公司的工程经理李超。北京首钢建设集团有限公司山东分公司执行经理李红泽、工程经理李超、安全员何作利等先后赶到现场查看、抢救。“120”救护人员到达现场后，立即对郝庆录和韩如水继续进行抢救，经过半个多小时抢救，确认郝庆录死亡。另一名伤者韩如水被“120”救护车送至烟台毓璜顶医院继续进行抢救，于当晚11点50分左右抢救无效死亡。事故共造成2人死亡。

2020年9月17日下午17时30分，芝罘区住房和城乡建设局接北京首钢建设集团有限公司山东分公司负责人王建国电话报告，在下午16时35分左右，位于芝罘区上车门旧村改造A地块的翠湖山晓建筑工地发生了一起高处坠落事故，现场有1人经抢救无效当场死亡，另一人已被送至医院继续进行抢救。

（三）善后处理情况

事故发生后，北京中成兴达建筑有限公司和北京首钢建设集团有限公司山东分公司积极做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿事宜、生活保障等工作，各项善后工作已完成，未造成不良社会影响。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

北京中成兴达建筑有限公司现场作业人员郝庆录和韩如水，擅自改变悬挑料台安装位置，悬挑料台主梁未进行固定，最终导致悬挑料台坠地。

（二）事故间接原因

1.北京中成兴达建筑有限公司安全生产主体责任不落实

一是现场违规操作。未按照《上车门旧村改造A地块悬挑料台施工方案》和《安全技术交底制度》的有关要求，未对主梁进行规范的固定。安装完毕后，未按规定及时组织人员进行验收，也未设置禁用警示标志。二是安全检查不到位，未及时发现违规安装悬挑料台，也未及时发现并制止施工人员使用未经验收合格的悬挑料台。三是安全生产教育培训不到位。施工现场安全教育培训流于形式，未按规定对郝庆录进行安全教育培训和安全技术交底，导致郝庆录安全意识淡薄，未按规定安装和使用悬挑料台。四是施工现场管理混乱。未遵守《施工现场治安保卫管理制度》的有关要求，违规雇佣超龄人员郝庆录。

2.北京首钢建设集团有限公司山东分公司安全生产主体责任不落实

一是安全检查不到位。未及时发现北京中成兴达建筑有限公司违规安装悬挑料台和擅自使用未经验收合格的悬挑料台，也未及时督促安全问题整改。二是安全生产教育培训不到位。未对郝庆录进行安全教育培训和技术交底。三是施工现场管理不到位。工地自动监控门禁系统长期失效，对临时工人监管不到位，致使超龄工人郝庆录随意进出建筑工地。

3.山东德林工程项目管理有限公司监管职责不落实

一是对施工现场违规作业监管不到位。对事故悬挑料台监督检查不到位，未及时发现北京中成兴达建筑有限公司违规安装使用悬挑料台。对北京中成兴达建筑有限公司存在使用超龄人员的安全隐患没有及时发现消除。二是未按照《山东省房屋建筑和市政公用工程监理人员定岗标准》的有关规定配备监理员，在事故现场负责监理工作的3名监理员，均未取得《建设工程监理从业人员教育与信用信息卡》等相关的监理员资格证书。

4.芝罘区住房和城乡建设局安全监管不到位

芝罘区住房和城乡建设局对建筑行业安全监管负责。在本起事故中，督导施工单位落实安全生产主体责任不到位，未合理安排执法力量开展有效的监督检查，在开展建筑行业领域安全专项整治三年行动过程中，对监理单位人员资质、施工单位安全隐患整改等问题监督检查不到位。

（三）人员伤亡和经济损失情况

该事故造成2名人员死亡，直接经济损失约为216.255万元。

（四）事故性质

经调查认定，北京中成兴达建筑有限公司“9·17”高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员（2人）

1.郝庆录，北京中成兴达建筑有限公司施工人员，未按规定安装使用悬挑料台，擅自使用未经验收合格的悬挑料台，造成悬挑料台坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于郝庆录在事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

2.韩如水，北京中成兴达建筑有限公司施工人员，未按规定安装使用悬挑料台，擅自使用未经验收的悬挑料台，造成悬挑料台坠落，对事故的发生负有直接责任，鉴于韩如水在事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的个人（7人）

1.刘本法，北京中成兴达建筑有限公司法人代表、总经理。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，对其处以2019年度年收入30%的罚款；建议由芝罘区住房和城乡建设局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四十条的规定，依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

2.王建国，北京首钢建设集团有限公司山东分公司经理。督促、检查本单位的安全生产工作不力。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处以2019年度年收入30%的罚款。

3.汤小继，北京中成兴达建筑有限公司项目负责人。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，处以人民币1.9万元的罚款。

4.汤小星，北京中成兴达建筑有限公司现场负责人。。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，处以人民币1.9万元的罚款。

5.李红泽，北京首钢建设集团有限公司山东分公司执行经理。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，处以人民币1.9万元的罚款。

6.何作利，北京首钢建设集团有限公司山东分公司安全员。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，处以人民币1.9万元的罚款；建议由芝罘区住房和城乡建设局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四十条的规定，依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

7.丁永程，山东德林工程项目管理有限公司总监代表。建议由芝罘区应急管理局依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，处以人民币1.9万元的罚款；建议由芝罘区住房和城乡建设局按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第四十条的规定，依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.北京中成兴达建筑有限公司。未依法对从业人员进行教育培训；未及时发现并消除事故隐患，对现场施工作业失察失控，对本起事故负直接责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，处以人民币49.9万元的罚款。

2.北京首钢建设集团有限公司山东分公司。对北京中成兴达建筑有限公司安全施工监督管理不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，处以人民币49.9万元的罚款。

3.山东德林工程项目管理有限公司。对施工现场的监督管理不到位，未按有关规定足额配备有资质的监理员；未及时督促施工单位消除安全事故隐患，履行监理职责不力，对事故的发生负有责任。建议芝罘区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，处以人民币49.9万元的罚款。

（四）建议组织处理的人员（3人）

1.烟台市芝罘区住房和城乡建设局副书记、副局长。对分管科室存在监管力量不足、监管缺失等问题失察，对事故发生负有领导责任。建议给予批评教育处理。

2.芝罘区旧城旧居改造服务中心副主任，主持芝罘区建设工程事务服务中心工作。履行安全监督检查不力，对安全巡查服务科存在监管力量不足、监管缺失等问题失察；在开展安全生产检查工作中，未督促安全巡查服务科开展有效的安全检查，对事故发生负有领导责任。建议给予通报批评处理。

3.芝罘区建设工程事务服务中心安全巡查服务科科长。履行安全监督检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有直接监管责任。建议给予诫勉谈话处理。

五、事故教训与防范措施

（一）深刻吸取事故教训

北京中成兴达建筑有限公司、北京首钢建设集团有限公司、山东德林工程项目管理有限公司和烟台天门实业有限公司以及其他建筑施工单位要深刻吸取北京中成兴达建筑有限公司“9·17”高处坠落事故的沉痛教训，牢固树立“科学发展，安全发展”理念，切实贯彻落实党中央关于“党政同责、一岗双责”的有关规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，严格落实“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

（二）严格落实主体责任

北京中成兴达建筑有限公司和北京首钢建设集团有限公司山东分公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，立即对本单位的安全管理和施工现场开展安全隐患自查自改行动，整改情况报行业主管部门备案。严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为。

（三）加强施工现场管理

全区各建筑施工单位要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位的安全生产责任制，严格履行企业的安全生产主体责任。各施工单位要严查工程合同履约情况，检查和消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。

（四）加大行业行政监管力度

区住房和城乡建设局作为建筑行业主管部门要按照安全生产管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，严格落实安全生产监管职责，结合安全生产专项整治三年行动，聘请专家立即开展本行业领域内的安全风险隐患排查治理专项行动，要进一步加强安全监管队伍建设。根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制生产安全事故的发生。