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安福宏旗建设工程有限公司“10·30”高处坠落事故调查报告

  来源:永丰县应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月02日

2021年10月30日9时10分左右,安福宏旗建设工程有限公司承建江西欣吉富塑胶科技有限公司厂区建设项目施工过程中发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。直接经济损失约100万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故调查报告和调查处理条例》等有关法律法规,经县政府批准,11月1日,成立了安福宏旗建设工程有限公司“10·30”高处坠落事故调查组,开展事故调查工作,调查组由县应急管理局牵头,县公安局、县总工会、吉安高新区管委会派员组成,并邀请县纪委监委参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、证人询问、查阅有关证件和资料以及分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位基本情况:

建设单位:江西欣吉富塑胶科技有限公司;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);地址:江西省吉安市吉安县吉安高新技术产业开发区凤凰园区;法定代表人:罗来湖;注册资本:叁仟陆佰万元整;统一社会信用代码:91360821MA38M1H439;经营范围:研发、设计、生产、销售塑胶制品、玩具、运动器材、文具、纸制品;货物进出口、技术进出口。江西欣吉富塑胶科技有限公司厂区建设项目委托吴益民负责管理。

施工单位:安福宏旗建设工程有限公司:企业类型:有限责任公司(自然人独资);经营地址:江西省吉安市安福县平都镇富瑞浅水湾华庭苑7幢12号;法定代表人:王志雄;注册资本:贰仟万元整;统一社会信用代码:91360829MA36XHWX81;资质类别及等级:市政公用工程施工总承包叁级(2017/12/23)、建筑工程施工总承包叁级(2017/12/23);建筑业企业资质证书号:D336110297;安全生产许可证号:(赣)JZ安许证字【2019】040012,有效期:2019年1月23日至2022年1月23日;安福宏旗建设工程有限公司成立江西欣吉富塑胶科技有限公司厂区建设项目部,项目经理刘丽萍,安全员王天洪,施工员刘军,质检员周青华,采购员许朝晖。

监理单位:江西中旭项目管理有限公司,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);经营地址:江西省抚州市抚州高新技术产业开发区城西创业园(伍塘路以东、安石大道以北);法定代表人:刘诗成;注册资本:200万元整;统一社会信用代码:91361003MA37TTR91F;资质类别及等级:房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级;资质证书号:E236009445 ,有效期:至2024年5月22日。2020年10月30日,与江西欣吉富塑胶科技有限公司签订了《建设工程委托监理合同》。成立了江西欣吉富塑胶科技有限公司厂区建设项目监理部,任命安晓岩为该项目总监理工程师,匡海波为专业监理工程师,刘湘平为现场监理员。

(二)项目基本情况:江西欣吉富塑胶科技有限公司厂区建设项目于2021年1月28日取得吉安高新区国土和建设局颁发的《建筑工程施工许可证》,编号360884202101280101。该项目位于江西省吉安市吉安县吉安高新技术产业开发区凤凰园区,总建筑面积为27198.34平方米,工程造价为17195323.3元,由安福宏旗建设工程有限公司承建并于2020年10月30日与江西欣吉富塑胶科技有限公司签订了《建设工程施工合同》,计划工期是300天;监理单位江西中旭项目管理有限公司于2020年10月30日与江西欣吉富塑胶科技有限公司签订了《建设工程委托监理合同》,监理费133900元。

(三)涉事物料提升机基本情况:2021年5月20日安福宏旗建设工程有限公司与江西蜂窝设备租赁有限公司签订《建筑起重机械租赁合同》;设备名称:物料提升机;规格型号:SSED100;出厂编号:XY210055;出厂日期:2021-03-18;设备制造许可证编号:TS2436035-2022;生产制造单位:赣州市新亚机械有限公司;2021年5月20日安福宏旗建设工程有限公司与江西博览建筑工程有限公司签订了《施工升降机安装(拆卸)合同》。江西博览建筑工程有限公司于2021年5月20日编制了起重机械安装工程安全专项施工方案,经审查同意后,组织人员安装调试。由广东中安检测有限公司于2021年7月9日检验合格(检验结论合格报告),并于2021年7月15日到吉安县高新技术产业开发区国土和建设局办理了建筑起重机械使用登记备案手续(使用登记标号为赣(登)DC-00000074,备案编号为赣DA-W00002)。

(四)事故报送情况:

2021年10月30日17时30分,吉安县应急管理局接到吉安高新区国土和建设局电话报告,2021年10月30日9时10分左右,安福宏旗建设工程有限公司承建江西欣吉富塑胶科技有限公司厂区建设项目施工过程中发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。吉安县应急管理局立即派相关人员赶赴事故现场进行核查。

(五)事故现场勘察情况:

经现场勘查:事故发生在项目综合楼与四号厂房共用物料提升机四号厂房四层卸料平台(图一)。卸料平台脚铺未满铺且未固定,临边未设置防护栏及安全防护网(图二)。吊笼下降时,由于堆放在第四层卸料平台上的木方料没有摆放好,安全防护门刮到木方料,安全防护门打开,物料提升机停止在四层与三层卸料平台之间(图三)。

图一

图二

图三

(六)事故发生经过、应急处置及善后工作情况

1.事故发生经过:

2021年10月30日8时左右,钢筋工班组长仇海名安排4名钢筋工班组作业人员协助吊车吊钢筋,刘皇光负责捡垫块放在斗车。8时30分左右,刘皇光向仇海名说已经捡完,仇海名就安排刘皇光到4号厂房第四层作业。9时左右,仇海名在4号厂房第四层看见刘皇光自己操作物料提升机把地面木方搬运到第四层,因楼下有人要使用物料提升机,刘皇光把吊笼里面的木方搬运到4号厂房第四层卸料平台上后,刘皇光操作物料提升机,吊笼下降时,由于堆放在第四层卸料平台上的木方没有摆放好,安全防护门刮到木方,安全防护门打开,物料提升机停止运行,木方打击到刘皇光,导致刘皇光失去平衡并从卸料平台上坠落。

2.事故应急处置情况:

施工单位应急处置情况:事故发生后,仇海名听见异常声响,发现刘皇光已坠落至地面,仇海名立即跑往楼下刘皇光坠落处,看见刘皇光一动不动、脖子红肿、额头有撞击痕迹,仇海名立即拨打了“120”和“110”,随后将事故电话报告公司管理人员许朝晖。许朝晖立即赶往现场进行处置。

政府应急处置情况:9时30分左右,120急救医护人员到达事故现场,经现场抢救无效,确认刘皇光心跳停止,并宣布死亡。仇海名将事故电话告诉刘皇光家属,随后,项目经理刘丽萍、管理人员许朝辉、凤凰派出所民警到事故现场进行现场处置。10时30分左右,刘皇光家属到达现场,经施工单位与家属沟通协商同意吉安县殡仪馆派车运走刘皇光的遗体。施工单位在14时30分左右向吉安高新区管委会电话报告该事故情况,吉安高新区国土和建设局通过初步调查核实,于17时30分将事故情况上报给吉安县应急管理局。吉安县应急管理局立即派相关人员赶赴事故现场进行调查核实。

3.事故的善后处理情况:

事故发生后,安福宏旗建设工程有限公司积极开展善后处理工作,11月1日与遇难者家属签订了赔偿协议并赔付到位,当地社会秩序稳定。死者于11月4日进行了火化并安葬,善后工作顺利结束。

4.应急救援评估情况:

接到事故报告后,各有关部门迅速行动,了解有关情况,并按有关程序上报事故情况,县政府高度重视,成立事故调查组,要求各部门紧密合作,科学研判事故发生的原因,做好事故调查及善后工作。

经评估,事故发生后,事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序,事故应急处置到位,救援过程未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

(七)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

事故造成一人死亡,死者:刘皇光;性别:男;年龄:64岁;身份证号:36242219571101****;地址:吉安市青原区富滩镇张家渡村上街自然村40号。

2.直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约100万元(不含事故处罚)。

二、事故发生的原因和事故性质:

(一)事故发生的直接原因:经现场勘察和分析,刘皇光作为非物料提升机的专职司机,为图工作方便,私自操作物料提升机搬运木方,甚至将物料提升机开关随身携带至第四层卸料平台。在听到楼下有人说要使用物提升机后,刘皇光操作物料提升机时,没有细致观察周围环境,致使物料提升机在下降的过程中安全防护门刮到木方,木方打击到刘皇光,使刘皇光失去平衡并从卸料平台上坠落至地面,导致事故发生。

(二)事故发生的间接原因:

1.安福宏旗建设工程有限公司未认真落实企业安全主

体责任,现场管理混乱,项目经理、安全管理人员等关键岗位到岗履责不到位;卸料平台通道临边防护不到位;物料提升机未专职管理,现场其他工人擅自操作物料提升机;安全生产教育培训不到位,以会代训,培训流于形式,员工安全生产意识淡薄;安全生产隐患排查治理工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。是导致事故发生的间接原因之一;

2.江西中旭项目管理有限公司,未严格履行监理职责。对从业人员安全生产教育培训和安全技术交底流于形式、现场安全管理混乱、生产安全隐患未及时消除等问题监理不到位,在事故发生时,现场监理员刘湘平不在事发施工现场进行现场监理,是导致事故发生的间接原因之一;

(三)事故性质:经调查分析认定,安福宏旗建设工程有限公司“10·30”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定及处理建议:

(一)对责任人员的责任认定和处理建议

1.刘皇光,安全意识淡薄,在物料提升机专职司机不在岗的情况下,擅自操作物料提升机,吊笼下降时,安全防护门刮到木方,木方打击到刘皇光,导致刘皇光失去平衡并从卸料平台上坠落至地面,导致事故发生。其对该起事故负直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予其追究相关责任。

2.王天洪,安福宏旗建设工程有限公司项目部安全员,安全生产管理职责履行不到位;未有效地开展从业人员安全教育培训和隐患排查治理工作;安全防范措施落实不到位,未及时消除事故隐患;发生事故时不在施工现场履职,导致事故发生,对事故负有管理责任。建议由安福宏旗建设工程有限公司依据公司相关规定进行处理。

3.刘丽萍,安福宏旗建设工程有限公司项目经理,身为公司派驻该建设工地的项目经理,履行安全生产职责不到位,现场施工安全管理混乱;未按规定对施工作业人员进行安全教育培训和施工安全技术交底,施工管理人员和作业人员安全意识淡薄;安全检查和隐患排查流于形式,未及时消除事故隐患等问题失管;发生事故时不在施工现场履职,导致事故发生,对事故发生负有领导管理责任。建议由安福宏旗建设工程有限公司依据公司相关规定进行处理。

4.王志雄,安福宏旗建设工程有限公司法定代表人,对本公司安全生产责任制不健全、安全生产教育培训不到位、现场安全管理不到位、安全生产规章制度和安全操作规程贯彻执行不到位、安全检查和隐患排查治理不到位等问题失察失管,未有效地履行生产经营单位主要负责人安全生产职责,导致事故发生。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项和第五项等规定,对本起事故的发生负有领

导责任,建议由吉安县应急管理局根据《中华人民共和国安

全生产法》第九十五条的第一项规定,对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

5、刘湘平,江西中旭项目管理有限公司现场监理员,职责履行现场监理职责不到位,事故发生时不在现场进行监理工作,对发现的安全隐患未及时下达停工通知或督促整改到位,导致事故发生。建议由吉安高新区国土和建设局根据《建设工程安全生产管理条例》、《工程建设监理管理办法》的有关规定予以处理,并将处理结果报事故调查组。

6、匡海波,江西中旭项目管理有限公司专业监理工程师,对现场安全管理混乱、生产安全隐患未及时消除等问题未履行监理职责,导致事故发生。建议由吉安高新区国土和建设局根据《建设工程安全生产管理条例》、《工程建设监理管理办法》的有关规定予以处理,并将处理结果报事故调查组。

7、安晓岩,江西中旭项目管理有限公司总监理工程师,对安全防范措施落实不到位,未及时消除事故隐患;安全教育培训和安全技术交底流于形式等问题未有效履行总监职责,导致事故发生。建议由吉安高新区国土和建设局根据《建设工程安全生产管理条例》、《工程建设监理管理办法》的有关规定予以处理,并将处理结果报事故调查组。

(二)对有关单位的责任认定和处理建议:

1.安福宏旗建设工程有限公司

该公司承建的事故工地存在安全管理不到位的情节,主要体现在以下几个方面:安全生产主体责任落实不到位,项目经理及专职安全生产管理人员未到岗履职,现场施工安全管理混乱;未按照规定对从业人员进行安全生产教育培训工作和施工安全技术交底,以会代训,工作流于形式;未制定安全生产规章制度和安全操作规程,物料提升机未专职管理,现场其他工人擅自操作物料提升机;隐患排查治理工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,卸料平台脚铺未满铺且未固定,临边未设置防护栏及安全防护网等。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款等规定,安福宏旗建设工程有限公司对该起事故负有主体管理责任。建议由吉安县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定,对其进行处罚。

2.江西中旭项目管理有限公司

作为该项目的监理单位,未有效地履行监理职责导致事故发生,主要体现在以下几个方面:未严格落实安全生产主体责任;对从业人员安全生产教育培训、安全技术交底等审查不严;事发时,监理都不在事故施工现场进行现场监理,未有效地履行监理职责;对发现的事故隐患未责令停止施工及未督促施工方进行整改到位。认定该公司违反《建设工程安全生产管理条例》第四、十四、五十七的有关规定,江西中旭项目管理有限公司对该事故负有主体监理责任。建议由吉安县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定,对其进行处罚。

四、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训,举一反三,有效防范事故发生,提出如下建议措施。

(一)安福宏旗建设工程有限公司:要深刻吸取事故教训,加强现场施工安全管理工作,细化安全生产责任,并完善落实各项安全生产规章制度执行工作和开展隐患排查治理工作;复工前要开展一次全员安全警示教育培训,总结事故经验;对该项目工地的物料提升机等特种设备要聘请持证人员进行作业;加大对施工现场的检查力度,及时发现并整改事故隐患,杜绝违规、违章作业,防止类似事故的发生;隐患整改到位后报吉安高新区国土和建设局进行复工验收。

(二)江西中旭项目管理有限公司:要严格执行安全生产法律法规的有关规定,进一步强化安全生产监理责任意识,落实监理工作责任制;加强对作业现场的监督检查,严格要求施工现场监理人员认真履行安全生产监理职责;对于施工单位的安全管理人员及特种作业人员持证上岗严格把关;对于施工单位的各类专项施工方案的制定与实施严格进行监督;对发现的重大隐患要督促施工单位及时整改落实到位,及时发现和纠正各类违规违章作业行为。

(三)江西欣吉富塑胶科技有限公司:要督促施工单位和监理单位认真履行好安全生产主体责任和监管职责,切实加强对该项目的每一道工序、每一个环节的安全管理,及时发现和解决好施工中存在的安全隐患和问题,确保整个项目文明施工,安全生产。

(四)吉安高新区国土和建设局:把防控化解建筑领域安全风险作为大事来抓,深刻吸取事故教训,举一反三;坚持底线思维和红线意识,牢固树立新发展理念;要加强对高新区内在建的项目施工领域使用物料提升机等特种设备的监督管理;督促企业做好安全风险管控和隐患排查治理工作,防止生产安全事故,确保安全有序生产。对本案相关责任人的处理结果、复查意见和本单位的防范措施,及时报事故调查组备案。

附件:安福宏旗建设工程有限公司“10·30”高处坠落

事故调查组成员签名表

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