2019年4月8日14时30分左右，位于信州区北门街道东湖花园小区二栋2单元1102室（居民住宅，以下简称：东湖小区二栋2-1102室 ），在防水施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

当日16时许，接到群众报案后，区应急管理局立即派员赶往现场，同时向市应急管理局、区“两办”简要报告，随即展开事故现场勘察，对涉及的当事人何文春、上饶市润泰装饰工程有限公司（以下简称：润泰装饰公司）负责人洪永盛、润泰装饰公司设计师刘国贤、房产业主龚乃寿、廖雅芳以及现场从业人员杨志楼等分别进行了调查询问，收集调取通话记录、《附属设施监督牌》等证据材料。2019年4月30日，区应急管理局、区住建局、区人社局、区总工会、北门街道办事处召开了“4•08”高处坠落事故调查分析会，事故调查组成员查阅笔录及相关资料后分析认为：润泰装饰公司与何文春以及业主龚乃寿、廖雅芳三方各持一词，说法不一，无法准确认定三方之间的发包、承揽、分包关系；何文春与死者何金泉系合作伙伴，两者不构成劳务关系等因素，致使无法认定生产安全事故责任主体，建议死者家属通过司法途经，维护合法权益。

事故善后工作在信州区政府、高铁经济试验区信访部门多次协调下，死者家属、润泰装饰公司、房产业主龚乃寿三方一致同意，由润泰装饰公司先行支付7万元、何文春支付5万元（鉴于死者家属与何文春系兄弟关系，其支付形式两人自行解决）、房产业主龚乃寿支付1万元、区信访局维稳基金垫付2万元，共计人民币15万元，用于死者安葬等前期相关事项，其它事宜通过司法途径解决，于2019年5月27日签订《协议书》。死者家属向信州区人民法院提起诉讼，信州区法院于2019年10月16日作出了一审判决，上饶市中级人民法院于2020年3月3日作出了终审判决。

2020年3月26日，死者家属向信州区应急管理局提交了《举报信》，举报请求：“依法追究上饶市润泰装饰工程有限公司及有关责任人员瞒报安全生产事故的法律责任”。参照《江西省上饶市中级人民法院民事判决书》【（2020）赣11民事终179号】判决意见，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，区政府于2020年4月10日成立了由区应急管理局、区住建局、区总工会、区人社局、市公安局信州分局、北门街道办事处等单位组成东湖花园小区“4·08”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请派驻区纪检监察组成员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位（个人）概况

1、润泰装饰公司，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：洪厚光，主要负责人：洪永盛，身份证号：36232219******1813.注册资本：伍拾万元整，成立日期：2014年3月18日，营业期限：2014年3月18日至2034年03月16日，经营范围：建筑装饰装修工程；室内外设计装修装饰工程；房屋建筑工程；建筑幕墙设计工程；建筑防水工程；管道工程；环保工程；钢结构工程；消防工程；园林绿化工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。润泰装饰公司与东湖小区二栋2-1102室业主龚乃寿、廖雅芳于2019年2月16日签订了《住宅装饰装修工程施工合同》，并于2019年2月2日开始组织施工（提前施工）。

2、何文春，男，42岁，汉族，住址：上饶县石狮乡吉阳村桃山底组73号，身份证号：36232119******5518，系东湖小区二栋2-1102室露台防水项目的施工负责人。

3、龚乃寿、廖雅芳两者为夫妻关系，个体工商户，注册名称：北京梦成种植中心，长期在省外务工，现居住北京市顺义区高丽营镇稷山营村。身份证住址：上饶市信州区东门路10号301室，系东湖小区二栋2-1102室产权人。

二、事故发生经过和事故救援情况

东湖花园二栋2单元1102室（买11楼送12楼）房屋产权系龚乃寿、廖雅芳夫妇所有，龚乃寿于2019年2月16日与润泰装饰公司签订了《住宅装饰装修施工合同》，附“润泰装饰（上饶）有限公司完整家居旗舰店《A8轻奢套餐》”（以下简称：《A8轻奢套餐》），明确了对室内施工项目。施工过程中产权人提出增加楼顶防水等级，因润泰装饰公司在防水工程项中只有一般性防水施工能力，故需寻求专业防水施工人员。经润泰装饰公司设计师介绍，产权人龚乃寿联系约定，于2019年2月22日，产权人龚乃寿、廖雅芳与何文春以及润泰装饰公司设计师刘国贤等人，三方一起到东湖花园二栋2单元1102室，经口头约定达成楼顶（含《A8轻奢套餐》第24项露台地面防水，该露台原为毗邻之间过道，过道两端均已封堵，内侧是卫生间墙体，外侧悬空，原设有铁质护栏，因年久失修，已自然损坏，悬空处安装有简易塑料档雨棚，封堵后露台通道形成了一个狭小平面）防水项目由何文春组织施工等有关事宜。2019年4月8日，防水施工从业人员何金泉、杨志楼在何文春的安排下，进入东湖小区二栋2-1102室楼顶面露台进行防水作业施工，午饭后继续作业，14时30分许，对露台通道面防水作业，由于原通往露台通道口已用水泥砖块砌墙封堵，无法进入，露台通道的内侧卫生间原留有窗户，该窗户最低面距露台通道面高1.5米，窗户大小仅可供一成人通过攀爬形式进出，何金泉在未配戴个人安全防护用品的情况下攀爬卫生间窗户，进入露台通道面作业，不慎从露台通道面坠落至一楼的阳台水泥层顶。事故发生后，正在楼顶作业的杨志楼察觉，立即进入卫生间的窗户口察看，发现露台外侧的塑料雨棚破有一人大小的洞口，没有发现何金泉，大声呼喊何金泉，也无回应，意识到何金泉可能出事了，随即迅速跑到楼下察看，并打电话向何文春告知情况。下楼后，通过物业工作人员一同进入一楼阳台水泥层顶，发现何金泉已坠落且无反应，与此同时，正在11层室内作业的一名水电工向润泰装饰公司项目负责人杨新波报告了事故情况，杨新波同时向润泰装饰公司负责人洪永盛进行了告知，并拨打了“120”急救电话和“119”消防救援电话， 20分钟左右“120”医护人员赶到事发现场，经诊断，何金泉已经死亡。

三、死者基本情况

何金泉，男，23岁，汉族，住址：上饶县石狮乡吉阳村桃山底组73号，身份证号为：36232119******5530，防水作业人员。

四、事故原因分析

（一）直接原因

何金泉在攀爬露台通道面内侧的卫生间窗户，进入狭窄的外部露台通道作业，未采取安全防护措施，不慎坠落至一楼阳台水泥层顶身亡。

（二）间接原因

1、润泰装饰公司作为房屋装修工程的总承包人，违法将东湖小区二栋2-1102室房屋的阳台、露台防水工程分包给不具备用工主体资格、无资质的何文春进行施工。作为装修经营主体，未严格落实安全生产主体责任，违规修建围墙时未预留安全通道，对建筑施工可能造成人员损害毗邻建筑物未采取有效防护措施，忽视防水施工过程安全管理，未对从业人员进行安全教育培训，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

2、何文春明知自己没有相应的施工资质，非法承揽东湖小区二栋2-1102室防水工程。施工过程中，未依法组织制定本项目的安全生产规章制度和操作规程，未对何金泉、杨志楼进行安全生产教育培训，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未监督、教育何金泉佩戴劳动防护用品确保安全的情况下，从事室外高空作业。

五、事故类别和性质

经事故调查组分析认定，该起事故为：高处坠落一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

1、何金泉安全意识淡薄，自我防范能力差，作业过程中对周边危险因素辨识不足，在未采取安全防护措施的情况下，攀爬进入狭窄的露台通道面作业，不慎坠落，对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡，其责任不予追究。

2、润泰装饰公司作为房屋装修工程的总承包人，违法将东湖小区二栋2-1102室房屋的阳台、露台防水工程分包给不具备用工主体资格、无资质的何文春进行施工，违反了《安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”之规定。忽视对何文春在防水施工过程中进行安全管理，未对从业人员进行安全教育培训，违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训……未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。 未向从业人员提供必要的个人安全防护用品，违反了《安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”之规定。作为专业的装修经营主体，未严格落实安全生产主体责任，在修建露台通道口围墙时未预留安全通道，对建筑施工可能造成人员损害毗邻建筑物未采取有效的专业防护措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十条 “施工单位对因建设工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，应当采取专项防护措施”之规定。对此次事故负有责任，建议应急管理部门依据相关法律法规给予行政处罚。

3、何文春作为东湖小区二栋2-1102室露台防水项目的施工负责人，非法承揽防水工程，且未依法组织制定本项目的安全生产规章制度和操作规程，未对从业人员进行安全生产教育培训，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施, 未向从业人员提供必要的个人安全防护用品，监督、教育按照使用规则佩戴使用，对事故负有责任，建议应急管理部门依据相关法律法规给予行政处罚。

4、润泰装饰公司主要负责人洪永盛，未按照《安全生产法》第十八条规定，履行本单位的安全生产工作职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。建议应急管理部门依据相关法律法规给予行政处罚。

5、龚乃寿、廖雅芳作为东湖小区二栋2-1102产权人，在未取得相关部门审批，同意润泰装饰公司设计和砌建露台通道口2.8米高的实体墙，且未预留安全通道，因此，露台通道改变了原有设计功能和使用性质。建议相关部门依据相关法律法规给予处理。

七、整改意见

1、润泰装饰公司要深刻吸取本次事故教训，切实落实安全生产主体责任，严格执行《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的有关规定。主要负责人要依法履行安全生产职责，建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；配备专职或者兼职的安全生产管理人员；对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。经营活动中，要开展经常性的督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。两个以上的生产经营单位在同一区域内进行经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，预防各类事故的发生。

2、何文春要深刻吸取本次事故教训，要按照有关法律法规规定承揽工程项目和雇佣从业人员，制定项目的安全生产规章制度和操作规程，自身加强安全生产法学习，必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；对从业人员进行安全生产教育培训，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。切实落实安全生产主体责任，防微杜渐，预防各类事故的发生。

3、龚乃寿、廖雅芳作为产权人，在对房屋进行装修施工前要认真审查施工方的相应资质和资格，尽到应有的选任和资质审查义务。装修过程中涉及的改变其原有的功能或性质时，要主动向相关部门或单位报告，未经批准下不得施工。