2022年11月11日10时36分，位于信州区水南街385号安太嘉利豪园旧改提升项目工地，一名工人在四楼窗户上沿临边作业时不慎坠落地面。事故造成一人死亡，直接经济损失约为118万元。

接到事故报告后，区政府随即成立了由区应急管理局、市公安局信州分局、区住房和城乡建设局、区总工会、区人力资源和社会保障局、区监察委员会、水南街道办事处等部门组成某建设有限责任公司“11·11”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作，通过现场勘察、调查取证、综合分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）项目概况

1、项目名称：信州区老旧小区改造——2022年水南街道安太嘉利豪园旧改造提升项目

2、项目地点：上饶市信州区水南街385号

3、建设单位：上饶市信州区水南街道办事处

4、施工单位：某建设有限责任公司

5、监理单位：某国际项目管理有限公司

6、设计单位：某城乡规划建筑设计院

7、工程内容：1.外墙重做外墙饰面；2.智慧小区；楼道、外窗、晾衣架、单元门、卷闸门等。

（二）事故相关单位基本概况

1、某建设有限责任公司（以下简称“A公司”）于1990年08月17日在江西省抚州市金溪县市场监督管理局登记（统一社会信用代码：91361027736363****），公司住所：江西省抚州市金溪县琅琚镇政府综合大楼，法定代表人：胡某，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本:16906万人民币,经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、水利水电工程、公路工程、电力工程、机电工程、防水防腐保温工程、城市及道路照明工程、环保工程、装饰装修工程、地基基础工程、园林绿化工程、古建筑工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、建筑机械设备租赁(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2、张某，男，身份证号：36232219830429****，现居住地：上饶市广丰区洋口镇湖边居委会，系某建设有限责任公司该项目现场负责人。

3.某国际项目管理有限公司（以下简称“B公司”）于2000年06月19日在西安市碑林区市场监督管理局登记（统一社会信用代码：91610103724914****），公司住所：陕西省西安市碑林区长安北路永宁国际（大话南门）20楼，法定代表人：曾某，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：5000万人民币，经营范围：一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；采购代理服务；园林绿化工程施工；工程和技术研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息技术咨询服务；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；咨询策划服务；互联网数据服务；社会经济咨询服务；建筑工程机械与设备租赁；资产评估；规划设计管理。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目：工程造价咨询业务；建设工程监理；水运工程监理；公路工程监理；水利工程建设监理；单建式人防工程监理；地质灾害治理工程监理；文物保护工程监理；建设工程设计。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。

2022年8月12日，A公司与上饶市信州区水南街道办事处签订了《信州区老旧小区改造——2022年水南街道安太嘉利豪园旧改造提升项目》建设工程施工合同。计划开工日期：2022年8月15日，工期90天，因疫情原因，该项目的施工进度受到了较大影响。项目现场负责人张某，事发时未取得《建筑工程施工许可证》。

二、事故发生经过和事故救援情况

2022年11月，A公司对《信州区老旧小区改造——2022年水南街道安太嘉利豪园旧改造提升项目》(以下简称：“该项目”)的外墙进行粉刷作业，A公司现场负责人张某安排班组长桂某联系陈某、许某、缪某、俞某等人对安太嘉利豪园小区外墙进行粉刷作业。11月11日7时30分左右，桂某和陈某、许某、缪某等人利用云梯设备到达3栋2单元楼顶准备对小区3栋外墙实施粉刷作业。他们将登高作业座板工作绳的一端固定在7楼顶层，另一端通过安全扣与座板连接，仅安装完一根主绳（工作绳）后，他们分别坐在各自的登高作业座板上，从楼顶依次往下通过调节绳子进行下降粉刷作业。缪某在3栋的西侧位置作业，陈某在3栋2单元南侧位置作业。10时36分，陈某在粉刷至4-5楼距地面约14米处时，其使用的登高作业座板的工作绳突然断裂，断裂处位于3栋2单元7楼南侧窗户雨棚处，该雨棚为铁皮材质，边沿较为锋利，作业时工作绳与锋利的铁皮雨棚边沿摩擦割断了工作绳，陈某和工作绳、吊带、座板等一同坠落至地面。现场班组长桂某发现情况后立即呼叫现场负责人张某，张某得知事情后，与桂某一同赶到事故现场，看到陈某脸部朝上平躺在一楼地面上,头部出血。现场工友缪某立即拨打了“120”急救电话，大约10分钟左右，120救护车就到达事故现场，经医护人员确认，陈某已经死亡。

图：事故现场示意图

三、事故伤亡人员情况

四、事故原因

（一）直接原因

陈某安全意识淡薄，自我防护能力差，在未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证的情况下违规高处作业。高处粉刷作业时未佩戴符合国家标准的劳动防护用品（安全带或安全绳）。工作绳与防盗窗雨棚边沿锋利处未设置防止绳索损伤的防护措施，作业时工作绳晃动与防盗窗雨棚边沿锋利处发生摩擦至使工作绳被防盗窗雨棚割断，导致事故发生。

（二）间接原因

A公司主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，在组织高处作业过程中，未依法对陈某、许某、缪某等人等从业人员进行安全生产教育培训；未依法审验陈某、许某、缪某等人的座板式单人吊具悬吊作业操作证，存在非特种作业人员违规高处作业。

陈某在未取得座板式单人吊具悬吊作业资质的情况下违规从事高处作业，作业时未正确佩戴、使用符合国家标准的劳动防护用品（安全带或安全绳），使用的座板式单人吊具悬吊工作绳磨损严重，且未经定期检验检测。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故，事故类型为高处坠落。

五、事故的责任分析和处理建议

1、《高处作业分级》（GB3608—2008）中规定“在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业”称之为高处作业，在周边临空状态下进行的高处作业又称之为悬空高处作业。陈某在该项目3栋2单元4楼402窗户外粉刷作业时距地面高度约12米，脚下无可靠立足点，属于悬空高处作业。陈某在作业过程中对现场危险因素辨识不足，在未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证的情况下违规从事高处拆卸、粉刷等作业，作业时未佩戴符合国家标准的劳动防护用品（安全带或安全绳），工作绳与防盗窗雨棚边沿锋利处未设置防止绳索损伤的防护措施。对本起事故发生负直接责任。因其在事故中死亡，其责任不予追究。

2、《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）规定，第7.2.2条悬吊作业区域下方应设警戒区，其宽度应符合《高处作业分级》（GB3608—2008）附录A中可能坠落范围半径R的要求，在醒目处设警示标志并有专人监控。悬吊作业时警戒区内不得有人、车辆和堆积物。第7.2.4条工作绳、柔性导轨应注意预防磨损，在建筑物的凸缘或转角处应垫有防止绳索损伤的衬垫，或采用马架。第7.2.5条作业人员应按先系好安全带，再将自锁器按标记箭头向上安装在柔性导轨上，扣好保险，最后上座板装置。检查无误后方可悬吊作业。第8.1.2条作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训,取得座板式单人吊具悬吊作业操作证后，持证上岗作业。

A公司在组织施工过程中，未依法教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未依法对陈某、许某、缪某等人等从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位的安全操作技能；高处作业人员陈某、许某、缪某等人未取得座板式单人吊具悬吊作业操作证违规高处作业；作业现场未设置明显的安全警示标志等设施；高处悬吊作业时，未安排安全管理人员进行现场安全管理。对事故发生负有重要责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

3、张某作为公司现场负责人，未严格落实安全生产责任制，未投入必要的资金保证本单位安全生产的有效实施，未组织实施本单位安全生产教育和培训，未依法审验陈某、许某、缪某等人的高处作业相关资质，施工时未督促检查作业现场的安全生产工作，及时发现和制止陈某、许某、缪某等人的违章行为，对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。

4、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.2.12条规定，项目监理机构应安排监理人员对工程施工质量进行巡视。巡视应包括下列主要内容：1.施工单位是否按工程设计文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、(专项)施工方案施工；2.使用的工程材料、构配件和设备是否合格；3.施工现场管理人员，特别是施工质量管理人员是否到位；4.特种作业人员是否持证上岗；第5.5.2条规定,项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况,并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格,同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续；第5.5.6条规定,项目监理机构在实施监理过程中,发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改,情况严重时,应签发工程暂停令,并应及时报告建设单位,施工单位拒不整改或不停止施工时,项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

B公司对该项目实施监理过程中,未严格按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）要求履行监理职责,对项目施工过程中存在的非特种作业人员从事特种作业、现场无专职安全管理人员现场安全管理等情况未及时采取监理措施,致使隐患一直未得到整改,对事故负有责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

5、《信州区老旧小区改造——2022年水南街道安太嘉利豪园旧改造提升项目》未办理施工许可证非法施工，且施工单位未落实安全生产责任制、特种作业人员无证上岗、未对从业人员进行生产教育教训、管理混乱。区住建局作为区建设工程的行政主管部门对上述行为失管失察，打非治违不力，建议区住建局党组对分管领导及相关业务股室批评教育并责令做出深刻检查。

6、水南街道办事处未按照《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）的有关规定向区住建部门申请办理《信州区老旧小区改造——2022年水南街道安太嘉利豪园旧改造提升项目》施工许可证，违法将该项目交由A公司施工。建议水南街道办事处党工委对分管领导、挂点领导及相关业务股室批评教育并责令做出深刻检查。

六、整改意见

1、A公司要深刻吸取此次事故教训,严格落实本单位的安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，严格执行作业现场安全管理规定，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定；认真排查特种作业人员持证上岗情况,杜决非特种作业人员从事特种作业；依法对从业人员进行安全生产教育，建立和完善安全教育培训档案,加强从业人员的培训教育工作，提高辨识隐患的能力，督促、检查项目施工的安全生产工作，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。及时消除事故隐患，预防各类事故的发生。

2、张某作为公司负责人,要深刻吸取本次事故教训,切实履行安全生产工作职责,认真学习安全生产法律和法规，建立、健全本单位安全生产责任制，严格执行安全技术措施及安全操作规程，不断加强安全生产管理力度，加强组织从业人员学习相关的法律、法规和安全操作规程，并做到不违章作业，杜绝各类事故的发生。

3、B公司要严格履行监理职责,加强对施工现场的巡查检查力度,对发现的安全隐患要及时下达监理通知,督促施工单位即时整改隐患并形成闭环管理,对拒不执行监理整改通知或不停止施工的,项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

4、区住建局要对全区在建工程进行一次全面摸排，严厉打击非法施工、野蛮施工。指导企业加强安全生产管理，强化日常巡查检查工作，督促企业严格落实安全生产主体责任，规范企业特种作业人员的使用，层层落实安全生产责任制，及时发现消除隐患。

5、水南街道办事处作为《信州区老旧小区改造——2022年水南街道安太嘉利豪园旧改造提升项目》的建设单位，应当严格按照《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）、《建筑工程施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第18号）的有关规定取得《建筑工程施工许可证》后再施工，杜绝非法施工。