2018年6月14日6时50分许，位于广州市白云区永平街坤和街26号的厂房顶部发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过。

经调查询问，据高远超反映，2018年6月14日6时许，张小宁和高远超先行到达事发厂房。6时30分许，两人完成前期准备工作后通过梯子爬上房顶进行作业。在作业时，高远超站在距离房顶较近的高处作业，张小宁站在距离屋檐较近的低处作业，6时50分许，高远超突然失去平衡从屋顶上方滑下，下滑过程中连同尚未完成固定的彩钢板和张小宁一起从屋顶坠至厂房后院内。张小宁坠落后头部撞击到排水沟边沿受伤，高远超坠落后腿部受伤。

（二）救援情况。

7时许，另外一名施工作业人员到达现场时，发现张小宁、高远超坠落的情况，立即通知梁业华，梁业华接到通知后赶往现场并拨打120求救。120急救人员到达事故现场对两人进行急救处理后，将两人送至东仁医院进行抢救。张小宁经抢救无效死亡，高远超经抢救后生命体征平稳，张小宁家属拨打110报警。

接报后，区公安分局、区安监局、永平街道办事处等相关单位立即派人赶到事故现场，控制相关责任人，责令事故单位立即停业整改，并要求事故单位妥善做好死者家属的安抚工作。

（三）善后情况。

事故发生后，经梁业华、范一万与死者张小宁家属在有关部门的协调下达成协议，于2018年6月15日签订了《协议书》，由梁业华、范一万共同向死者家属支付102万元。目前，高远超仍在住院治疗，善后工作正在进行中。

（四）事故直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故已造成直接经济损失约108万元，主要为人身伤亡后所支出的费用和善后处理费用。

二、事故原因分析

事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，依据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）对事故发生的原因进行了分析。

（一）直接原因。

1.作业场地环境不良，存在安全隐患。经现场勘查，施工现场屋顶坡度较大，彩钢板上因雨水天气存在积水情况，存在易滑倒坠落等安全隐患。

2.作业人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查和调查询问，张小宁和高远超安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落，造成一死一伤，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。

（二）间接原因。

1.未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，广州永基广告装饰工程有限公司（以下简称永基公司）未对张小宁及其施工作业人员进行安全生产教育和培训，张小宁未对伤者高远超进行安全生产教育和培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。

2.未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。经查，永基公司和张小宁未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

3.生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，永基公司主要负责人梁业华对现场施工工作缺乏检查和指导，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。

4.未对承租单位、承包单位的安全生产工作统一协调、管理。经查，广州市广超物业管理有限公司（以下简称广超公司）未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的生产安全事故隐患并及时督促整改；范一万未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承包单位存在的生产安全事故隐患并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

5.相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，永平街东平经济联合社未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查、发现、报告，存在责任落实不到位、检查不全面、检查力度不够等问题。

（三）主要原因。

综上所述，本起事故发生的主要原因是：作业场地环境不良，存在安全隐患；作业人员安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；生产经营单位的主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

三、事故责任认定和相关处理意见

为了深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人员的责任，教育相关人员，提高安全管理意识，防止同类事故的再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规，事故调查组对本起事故有关责任单位、责任人提出如下处理建议：

（一）永基公司，涉事工程项目承包方，未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；主要负责人未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。

（二）梁业华，男，36岁，永基公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产管理职责，对现场施工工作缺乏检查和指导，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。事发后，公安机关已对梁业华其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。

（三）张小宁，男，46岁，涉事工程项目施工作业负责人，安全意识淡薄，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。对事故的发生负有直接责任，鉴于张小宁在本次事故中死亡，故不追究其责任。

（四）高远超，男，53岁，涉事工程项目现场施工作业人员，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落受伤，对事故的发生负有直接责任，鉴于高远超在本次事故中受伤，对其给予批评教育，并加强安全知识培训。

（五）范一万，男，54岁，涉事厂房承租方，涉事工程项目发包方，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承包单位存在的生产安全事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。

（六）广超公司，涉事厂房出租方，未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，未能及时发现承租单位存在的生产安全事故隐患并及时督促整改，对事故的发生负有管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，由区安全监管局依法对其给予行政处罚。

（七）东平经济联合社横岗第三经济合作社（三级网格），未能按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行巡查，未能及时发现涉事单位安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对事故的发生负有监管责任，由永平街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促东平经济联合社横岗第三经济合作社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。

（八）徐添伟，男，45岁，东平经济联合社横岗第三经济合作社社长，负责东平经济联合社横岗第三经济合作社的全面工作，未能按照职责分工对辖区内的生产经营单位进行有效巡查，未能及时发现涉事单位安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对事故的发生负有直接监管责任，由永平街街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（九）永平街东平经济联合社（二级网格），有组织对辖区内生产经营单位安全生产隐患的巡查、发现、报告、跟踪整改，但在加强安全生产事故防范方面做得不够扎实，未能对辖区内的生产经营单位进行全覆盖监管，未及时发现涉事单位安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对该事故的发生负有监管责任，由永平街街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促东平经济联合社建立健全网格管理工作制度，严格履行网格管理工作职责。

（十）田永盛，男，47岁，东平经济联合社副社长，负责东平经济联合社的安全生产工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求严格履行网格管理工作职责，未能督促巡查人员对辖区内的生产经营单位进行全覆盖巡查，对事故的发生负有监管责任，由永平街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（十一）李云龙，男，49岁，东平经济联合社安全科副科长，负责东平经济联合社的安全生产巡查工作，未按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责及时发现、报告涉事单位安全生产管理上存在的问题和安全隐患，对事故的发生负有监管责任，由永平街道办事处按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

四、事故防范和整改措施

依照事故调查处理“四不放过”的原则，制定并落实如下整改措施：

（一）由永平街道办事处继续督促涉事单位做好伤者的善后工作。

（二）由永平街道办事处责令涉事单位深刻吸取事故教训，严格认真落实《中华人民共和国安全生产法》，一是加强自身安全生产管理，严格落实安全生产主体责任；二是加强对承租、承包单位的安全生产工作统一协调、管理工作，严把准入关；三是进一步加强安全生产培训教育，提高安全意识，严守岗位安全操作规程和安全守则，防范类似事故再次发生。

（三）永平街道办事处要深刻吸取教训，加快健全网格管理制度和落实层级管理机制，严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》和属地管理的相关要求，明确辖区范围，督促落实每个网格的责任人，明确安全生产监管职责，确保对辖区内的生产经营单位“底数清、情况明”。同时，在辖区内组织开展安全生产大检查行动，压实生产经营单位安全生产主体责任，加强出租、转租、发包、转包过程中安全监管工作，确保在辖区不再发生类似的生产安全事故。