2017年9月22日14时30分许，广州市白云区太和镇沙亭村大塘西17巷23号房屋内发生一起电梯安装过程中的高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约100万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下：

一、事故经过和救援善后情况

（一）事故经过。

经现场勘查和调查询问，2017年9月15日，陈启元在接到电梯安装施工事项后，便找来马小娣和冯洁亮（男，29岁，白云区钟落潭人）一起从事电梯安装工作。9月22日下午，三人按照当天的施工进度在七楼楼层进行电梯安装施工作业，作业时将两根钢槽架在位于七楼电梯井内侧的钢筋上，并在钢槽上铺设木板，木板上放置一架木梯。14时30分许，马小娣站在木板上扶着木梯协助陈启元往电梯滚轮里通钢丝绳，因钢丝绳难以通过滚轮，陈启元遂用螺丝刀和锤子敲击钢丝绳，此时，架设的木板突然侧翻，陈启元与马小娣跌落至电梯井底部。

（二）救援情况。

事故发生后，冯洁亮与附近人员立即将马小娣救出，同时报警并拨打120，约10分钟后，医护人员赶到现场，将马小娣送往太和医院救治，后于10月11日平安出院；救援人员将陈启元从井底救出后，医护人员对陈启元进行抢救后确认抢救无效死亡。接报后，区公安分局、区安监局、区市场和质量监管局、太和镇人民政府等相关职能部门立即赶到事故现场组织进行救援，同时控制相关责任人并联系死者家属，开展善后相关工作。

（三）善后情况。

经事故相关单位人员与死者家属和马小娣本人在相关部门的组织下，自愿协商，最终达成协议，于2017年10月13日分别签订了《死亡补偿协议书》和《补偿协议书》，以刘礼顺名义向死者家属支付50万元、向马小娣支付3万元（不含医药费），死者家属和马小娣本人均无异议。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。

（四）事故直接经济损失情况

经统计，本次事故共造成直接经济损失约100万元。

二、事故原因分析与定性

（一）事故原因。

1.直接原因。

（1）施工场地环境不良，存在严重安全隐患。经现场勘查，施工现场照明光线不足，作业场所狭窄，工具、材料堆放混乱，电梯井道内未设置防坠落措施，存在严重的安全隐患。

（2）施工人员安全意识淡薄，违规作业，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品。经现场勘查和调查询问，陈启元和马小娣安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，在进行电梯安装施工前未在井道内设置水平安全网，作业过程中使用不牢固的设施且未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落，造成一死一伤。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.2.3条和《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，直接导致事故的发生。

2.间接原因。

（1）未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识。经查，安舒公司未对死者陈启元和伤者马小娣进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定。

（2）未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品。经查，安舒公司未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

（3）未在有较大危险因素的场所设置安全警示标志。经现场勘查，事发现场未设置安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。

（4）未有效督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。经查，在安装电梯施工过程中，刘礼顺未能对电梯安装工作进行有效的督促和检查，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定。

（5）违法发包，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时消除事故隐患。经查，林瑞南将事发施工项目发包给不具备安全生产条件的陈雪生；林瑞南和陈雪生均未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

（6）相关监管单位未有效落实安全监管责任。经查，太和镇沙亭村未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在的事故隐患情况；太和镇规建办在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，未能及时发现和制止事发房屋存在的违法行为，未能进行有效巡查。

3.主要原因。

综合分析以上事故原因，本起事故发生的主要原因是：施工场地环境不良，存在严重安全隐患；施工人员安全意识淡薄，违规作业，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；违法发包，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时消除事故隐患。

（二）事故性质认定

经调查组调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。

三、事故责任认定和相关处理意见

（一）广州安舒电梯工程有限公司，事故发生单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品；主要负责人未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，由区安全生产监督管理局依法对其给予行政处罚。

（二）刘礼顺，男，31岁，事发电梯销售和安装实际负责人，未履行安全生产管理职责，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要管理责任，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。（由区公安分局牵头负责）

（三）林瑞南，男，52岁，事发房屋屋主，违法发包，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时消除事故隐患。对事故的发生负有重要责任，目前公安机关已对其采取刑事拘留措施，由司法机关依据有关规定处理。（由区公安分局牵头负责）

（四）陈启元，男，46岁，事发电梯安装工人，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，违规作业，作业过程中使用不牢固的设施且未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于陈启元在此次事故中死亡，故不追究其责任。

（五）马小娣，男，30岁，事发电梯安装工人，不具备特种设备作业相关证书，安全意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患没有足够的重视，违规作业，作业过程中使用不牢固的设施且未佩戴和使用劳动防护用品，以致不慎坠落受伤。对事故的发生负有直接责任，建议马小娣深刻反省，吸取此次事故教训，认真学习《中华人民共和国安全生产法》和相关行业法律法规，增强安全防范意识。

（六）陈雪生，事发房屋装修及电梯安装转包人，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，及时消除事故隐患；在事故调查期间擅离职守，躲避调查，涉嫌犯罪，移送公安机关进一步侦查。

（七）太和镇沙亭村第十经济合作社（三级网格），未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在的事故隐患情况。对事故的发生负有直接监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促太和镇沙亭村第十经济合作社建立健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。

（八）林东明，男，49岁，太和镇沙亭村第十经济合作社社长，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（九）太和镇沙亭村（二级网格），未能严格按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的要求，督促网格员按照岗位职责分工对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在的事故隐患情况。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》的有关要求，督促太和镇沙亭村建立健全网格管理工作制度，履行网格管理工作职责。

（十）林国强，男，45岁，太和镇沙亭村村委会支部委员，负责沙亭村的安全生产工作，未履行《广州市白云区安全生产网格化管理制度》中网格管理工作职责，对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（十一）谢伟忠，男，48岁，太和镇沙亭村巡查员，负责沙亭村的巡查工作，未能对所辖范围进行有效巡查、发现、报告，未能及时发现事发房屋存在的事故隐患情况。对事故的发生负有监管责任，由太和镇人民政府按照《广州市白云区安全生产网格化管理制度》第二十五条等相关规定给予通报批评。

（十二）太和镇规建办，作为太和镇辖区内村民建房的监管单位，在健全网格化管理制度、落实层级管理机制等工作上做得不够扎实，未能严格按照《广州市白云区人民政府办公室印发关于加强白云区临时性建筑和限额以下小型工程建设管理的实施办法的通知》（云府办〔2014〕79号）和相关行业管理规定的要求落实监管责任，未能及时发现和制止事发房屋存在的违法行为，未能进行有效巡查，对事故的发生负有行业监管责任，由太和镇人民政府按照有关规定给予处理。

四、事故防范和整改措施

（一）太和镇要高度重视本次事故暴露出的问题，采取强有力措施落实整改。一是要立即组织开展安全生产大检查行动，重点检查建筑施工工程（尤其是临小工程）的施工许可报备手续、施工单位资质、施工机械设备、临边防护、脚手架搭设、施工临时用电、高处作业等事故隐患情况，发现违法行为或者不符合规范要求的严格责令停工整改，全面排查治理事故隐患，确保施工安全。二是要立即对已核准的村民建房备案开展自查自纠，督促当事人补齐资料，发现不符合备案标准、不具备安全施工条件的，一律立即停工整顿，对违法违规施工的坚决予以控停，对参建单位在施工过程中的各类违规违法行为依法进行处理。三是要严格按相关政策规定，建立和完善符合自身实际、可操作性强的实施细则，严格执行会审制度，严把备案审核关。四是要加强临小工程施工监管，建立健全安全监管专职机构，配齐专业技术人员，建立责任分工明确、监管程序明晰、定期巡查、管控到位的长效机制。

（二）区住建局要根据职责进一步加强我区临小工程施工的安全生产管理指导，提高镇街监管水平，减少施工安全事故。一是强化业务培训，定期组织镇街相关业务线口科室及村社管理机构的工作人员学习业务知识。二是加强日常督查，定期联合相关部门及属地镇街等单位进行抽查和督导。

（三）由区市场和质量监管局结合我区实际，牵头制定我区村民建房内电梯的安全监管办法，细化责任分工，明确安全监管职责，消除监管盲区。