(1)事故情况

2009年4月15日18时5分许,在西六环第十二标段跨军庄铁路桥排架搭设工地,北京A脚手架工程有限公司张某完成当天工作任务后,从L37#桥墩排架北侧13m处下排架,下至6m处时不慎坠落受伤,经抢救无效死亡。

(2)事故原因分析

事故发生后区安监局、区公安分局、区检察院、区监察局、区工会立即成立144安全生产事故调查与案例分析

了事故调查小组,对事故进行了认真调查分析。主要存在以下事故原因:

①直接原因

a.死者张某无建筑脚手架拆装工特种作业证,违章上架高空作业是造成事故的直接原因。

b.北京A脚手架工程有限公司现场负责人常某、安全员王某在指挥现场搭设承重架时,未按要求及时设置作业人员上下行人马道,致使高空作业人员在上下脚手架过程中攀爬脚手架,导致死者坠落死亡,是造成事故的直接

原因。

②间接原因

a.死者张某于2009年4月15日14时进入事发施工现场作业,北京A脚手架工程有限公司未对张某进行转场安全教育培训,未审查其是否具有特种作业证件即安排其上架进行高空作业,是造成此次事故的间接原因。

b.北京A脚手架工程有限公司内部安全管理组织机构混乱、职责不清、分工不明确,安全管理职责落实不到位,是造成此次事故的间接原因。

c.西六环12标总包单位中铁六局北京铁建公司未对死者张某有无架子工特种作业证件和是否接受了现场安全教育培训进行严格审查,现场安全员对A公司未按施工方案施工,未搭设马道的行为未及时进行制止,导致死者违章作业,造成事故发生,是造成此次事故的间接原因。

d.西六环12标监理单位北京B监理咨询有限公司,未对死者张某有无架子工特种作业证件和是否接受了现场安全教育培训进行严格审查,对现场存在的安全隐患未及时要求施工单位整改,导致死者违章作业,造成事故发生。是造成此次事故的间接原因。

e.河北C建筑劳务有限公司作为劳务输出单位,对死者张某安全教育、培训不到位,致使其在无证情况下违章上架作业,是造成此次事故的间接原因。

(3)事故责任的认定及处理

此起事故是一起责任事故。事故调查组依据有关法律法规,对事故单位和主要负责人及有关单位的安全生产违法行为经区政府批准,将依法进行处理。

(4)防范措施

此次事故的发生,反映出一些企业主体责任落实不到位,现场安全管理薄弱,安全措施不力,职工安全意识不强,对作业人员缺乏有效的安全教育,特种作业人员不持证上岗现象时有发生。

为深刻汲取事故教训,举一反三,切实加强安全生产监管工作,进一步深入开展隐患排查、治理工作,提出以下要求:

①提高认识,加强现场管理,压减事故。各部门、各企事业单位充分认识当前安全生产工作的重要性、紧迫性和艰巨性,层层落实安全生产责任制,切实抓好现场安全管理,杜绝不安全行为,全力压减事故。

②严格落实责任,深入开展安全生产“三项行动”。

各部门、各企事业单位要进一步落实市、区政府关于开展安全生产执法、治理和宣传教育行动的工作部署,深入开展安全生产“三项行动”

a.深入开展全面安全大检查。加强对危险化学品、煤矿、非煤矿山、建筑施工等高危行业的日常检查和监督工作的力度,重点对职责内、属地内的各施工工地的施工现场进行严格的安全检查,有针对性对安全教育培训的落实、特种作业人员的持证上岗情况进行检查。检查内容要进行全覆盖,检查过程要动真格的,检查出的问题从严、从紧处理。

b.要继续强化隐患排查治理。对检查中发现的问题进行梳理,对重大隐患和普遍性问题要及时组织联合执法、专项执法。结合实际情况,加大对重点行业、易发事故点、薄弱环节的隐患排查治理力度,狠抓隐患整改成效,确保隐患治理资金投入到位。隐患排查治理过程中要做到排查不留死角,整改不留后患,把事故隐患消灭在萌芽状态。

c.以“安全生产月”为契机,要充分利用电视、网络、报纸、会议等多种形式,进一步加强安全生产法制教育,督促落实企业主体责任、完善细化岗位操作规程;宣传普及安全生产基本知识,全力提高员工的安全意识,杜绝违章指挥、违章操作,努力营造安全发展的良好氛围。

d.强化防范措施,维护安全稳定。各部门、各企事业单位应按市、区政府有关安全生产保障方案的工作要求,要做到“早部署、早预防”,结合实际情况,研究制订具体实施方案,加大宣传教育力度,落实安全生产保障措施,全面完成安全生产保障任务。