2019年3月8日下午2时30分左右，泰州宝盛车业有限公司在钢结构顶棚施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失91万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2019年3月12日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局及海陵区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

泰州宝盛车业有限公司（以下简称：宝盛公司）略。

（二）施工情况

2019年2月25日，宝盛公司将顶棚施工以包工包料方式发包给陈某海个人，陈某海提供报价单，约定费用17.5万元，宝盛公司法定代表人陈某宝和陈某海在报价单上签字。2月26日，陈某海开始组织工人进场施工，事故前，正在安装顶棚屋面。

宝盛公司建设钢结构顶棚未办理相关工程建设许可手续。

（三）顶棚情况

该事故发生在宝盛公司南北两座车间通道正在搭建的钢结构顶棚上，通道东西长约46米，南北宽约10米，顶棚安装离地高约9米。 顶棚屋面呈“人”字型，铺设双层彩钢板。为采光，在顶棚东向西约10米处，安装宽约1米长约10米的透明瓦，透明瓦厚约2毫米，材质为复合塑料，质软，不能承重。

（四）相关监管情况

海陵区罡杨镇人民政府集镇建设与管理办公室负责辖区内违法建设的防控工作，相关人员未认真履职，未能依法处置宝盛公司违法建设行为。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年3月8日上午7时，陈某海安排张某明等5名工人从东向西安装屋面彩钢板及透明瓦。下午2时30分左右，屋面彩钢板安装至西数第二跨，张某明在屋面由东向西行走时，不慎踩在透明瓦上，透明瓦破损，张某明坠落至地面。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120电话，张某明被送往泰州市第四人民医院抢救。下午4时左右，张某明经抢救无效死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失91万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

顶棚屋面安装的透明瓦周围未设置栏杆、爬梯，也未设置安全网等防护设施，施工人员在屋面行走时不慎踩上透明瓦，坠落至地面。

（二）间接原因

1.宝盛公司未按规定办理相关工程建设许可手续建设钢结构顶棚；将顶棚施工承包给不具备资质的陈某海个人，未组织对施工现场进行安全检查，也未安排人员对施工现场进行安全管理。

2.罡杨镇人民政府集镇建设与管理办公室相关工作人员未认真履行巡查职责，未能及时制止宝盛公司违法建设活动。

（三）事故性质

经调查认定，泰州宝盛车业有限公司“3·8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.陈某海，个人无资质承揽工程施工项目，在屋面透明瓦周围未设置栏杆、爬梯，也未设置安全网等防护设施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第3.0.1条的规定，对事故的发生负有责任，3月18日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法采取取保候审强制措施。

2.陈某宝，宝盛公司法定代表人，未切实履行安全生产工作职责，未组织对施工现场进行安全检查，未及时消除施工现场的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2018年年收入30%的罚款。

3.凌某，罡杨镇人民政府集镇建设与管理办公室工作人员，负责宝盛公司所在区域违章建设日常巡查工作，未认真履职，对宝盛公司违法建设行为未依法查处负有责任。2019年4月，罡杨镇人民政府集镇建设与管理办公室因凌宇巡查违章建设工作失责，已将其辞退。

（二）事故责任单位及处理建议

宝盛公司，未按规定办理相关工程建设许可手续组织建设活动，将顶棚施工承包给不具备资质的个人，未安排人员对施工现场进行安全管理，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）宝盛公司应从这起事故中吸取深刻的教训，严格执行国家的法律法规及有关标准，未取得工程建设及施工许可等手续，不得进行相关建设活动，更不得将施工项目分包不具备资质的单位和个人。要加强对施工现场的安全检查和协调管理，发现安全问题，及时督促整改，防止事故的发生。

（二）罡杨镇人民政府要切实履行好属地管理责任，加强安全生产工作的指导协调，督促相关人员正确、依法履职依法打击非法违法建设行为，避免工作中出现失之于软、失之于宽的现象。