2017年3月10日8时17分许，无锡东华轩建筑劳务有限公司在上海铁路局无锡站食堂大楼外墙进行落水管更换作业时，发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡。

　　根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》及《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，无锡市人民政府于事故发生当日成立了由市安监局为组长单位、市监察局、总工会，以及上海铁路局公安处等部门组成的事故调查组，并邀请梁溪区检察院派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　无锡东华轩建筑劳务有限公司（以下简称“东华轩劳务公司”），位于无锡市人民东路311号1903室；成立于2016年3月28日，类型为有限责任公司，法定代表人李爱东，注册资本200万元人民币。经营范围为建筑劳务分包、水电安装等；统一社会信用代码：91320202MA1MGX3W7P（1/1）。

　　二、事发项目承发包情况

　　2017年初,上海铁路局无锡站计划将站内三层高的食堂大楼三楼原图书馆改作办公用,为消除内墙渗水现象，车站决定更换外墙三根年久失修的雨水管。3月7日，无锡站和水电维修业务单位东华轩劳务公司签订《水电维修合同》，约定由东华轩劳务公司包工包料完成雨水管及水斗的更换工作，并约定了双方安全责任，明确作业现场的安全管理由东华轩劳务公司负责，合同中指明东华轩劳务公司朱正明为作业负责人。

　　三、事故经过

　　2017年3月10日7时许，朱正明带领李卫明、陆三保及临时雇请的黄德元（长期从事建筑外墙清洗作业）到达无锡站食堂大楼作业现场，并随带有雨水管等材料和电钻等作业工具，黄德元自带吊板、吊带等高处作业设备器具。8时许, 李卫明、陆三保及黄德元等三人将新的雨水管运上楼顶,随后黄德元将长80厘米宽20厘米的吊板放置大楼西北角的外墙外侧,固定吊板两端的吊带通过吊绳固定在楼顶栏杆上,其本人跨过楼顶的栏杆面朝外墙坐上吊板,并控制吊带吊绳缓慢下放吊板,8时17分许,黄德元下放吊板至楼顶下约80厘米处，因吊板右侧吊带突然断裂,黄德元从高约9米处坠落至地。现场旁观的车站工作人员蒋旭坚立即拨打120，8时26分，120急救车到达事故现场，朱正明等人将黄德元抬上急救车将其送无锡市第三医院进行救治，9时22分，黄德元因颅脑损伤经医院救治无效死亡

　　死者概况：

　　黄德元，男，汉族。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　黄德元安全意识淡薄，高处作业时未确认所使用吊板吊带完好情况,也未采取任何防坠措施,导致吊板吊带突然断裂时其从高处坠落,这是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　东华轩劳务公司安全管理严重缺失，未根据公司经营实际组织制定安全教育培训、生产安全事故隐患排查治理等安全管理规章制度和高处作业安全操作规程，未能及时发现和纠正作业人员黄德元高处作业时既未确认所使用吊板吊带完好情况也未采取任何防坠措施的违章行为。这是本起事故发生的主要原因。

　　综上所说，该起事故是一起因作业人员违章操作、东华轩劳务公司安全管理严重缺失而引发的生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定和处理建议

　　（一）东华轩劳务公司安全管理严重缺失，未根据公司经营实际组织制定安全教育培训、生产安全事故隐患排查治理等安全管理规章制度和高处作业安全操作规程，应对本起事故的发生负有责任。建议由无锡市安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

　　（二）李爱东

　　1.职务：东华轩劳务公司法人代表、公司主要负责人。

　　2.职责：全面负责公司生产经营管理，是公司安全生产第一责任人。

　　3.存在问题及责任认定：履行岗位安全生产管理职责不到位，未根据公司经营实际组织制定安全教育培训、生产安全事故隐患排查治理等安全管理规章制度和高处作业安全操作规程，应对本起事故的发生负有主要责任。

　　4.处理建议：由无锡市安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

　　（三）朱正明

　　1.职务：东华轩劳务公司派驻事发作业现场负责人。

　　2.职责：具体负责无锡站食堂大楼外墙雨水管更换作业现场管理。

　　3.存在问题及责任认定：未认真开展对无锡站食堂大楼外墙雨水管更换作业现场的安全管理，未督促检查作业人员黄德元高处作业时确认所用器具是否完好及使用防坠措施的情况，建议由东华轩劳务公司对其进行处理。

　　六、事故教训及防范措施建议

　　1、东华轩劳务公司要深刻吸取事故教训，要根据本企业生产经营实际，建立健全公司各级各类人员安全生产责任制，组织制定安全生产各类规章制度和操作规程，并加强对贯彻执行情况的监督检查，确保安全生产规章制度和操作规程落到实处。

　　2、上海铁路局无锡站要进一步完善外包业务的安全监督工作，加强指导和督促外包单位落实各项事故防范措施，有效防范类似事故发生。