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太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程“4.23”高处坠落事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年12月23日

 2017年4月23日上午9时30许,在由江苏天亿建设工程有限公司承建的太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程工地,发生一起高处坠落事故, 造成1名作业人员死亡。接报后,市安监局按照法律法规规定,立即组织相关部门人员赶赴现场。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(市政府令第122号)的有关规定和无锡市人民政府授权,于当日成立了以市安监局为组长单位,市水利局、监察局、总工会、滨湖公安分局为成员单位的“4.23”事故调查组,并邀请滨湖区人民检察院派员参加事故调查处理。

  事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故原因,认定了事故性质,提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下:

  一、事故相关单位及工程项目概况

  1.工程概况

  太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程是无锡市蓝藻治理办公室(以下简称“市蓝藻办”)根据《关于2017年-2018年度市区行政事业单位装修修缮工程定点采购通知》(锡财购﹝2017﹞6号)要求对太湖藻水分离站十八湾杨湾站进行房屋修缮的定点采购项目,位于无锡市十八湾杨湾。2017年3月7日江苏天亿建设工程有限公司(以下简称“江苏天亿公司”)中选该项目,3月24日,市蓝藻办与该公司签订了建设工程施工合同,签约合同价人民币46.5万元,合同完工期限为40天,合同内容主要为太湖藻水分离池屋面不锈钢檐沟、檐口更换,钢化玻璃更换以及彩钢屋面维修。藻水分离池结构为钢筋混泥土,屋面至藻水分离池底部垂直距离9米。

  该项目于2017年4月1日正式开工。至事故发生时,屋面钢化玻璃更换处于初始阶段,2号分离池已清理无藻水。

  2.建设单位

  工程建设单位为无锡市蓝藻治理办公室(以下简称“市蓝藻办”),该办是无锡市水利局下属的事业单位,法定代表人陈旭清,统一社会信用代码:123202004663725787。

  3.施工单位

  江苏天亿建设工程有限公司(以下简称“江苏天亿公司”)位于无锡市隐秀路901号,法人代表人史伟元。公司总经理史生荣,是公司安全生产第一责任人。公司注册资本2168万元人民币,统一社会信用代码:913202117249491XD,具建筑工程施工总承包壹级资质,证书编号:D132041212,安全生产许可证编号:(苏)JZ安许证字〔2005〕020745-1。

  江苏天亿公司中选太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程后组建了工程项目部。项目经理黄后帮(二级注册建造师资格证书资格证书编号:00047174、B类人员安全考核证书编号:苏建安B〔2013〕0200623);安全员江栓柱;施工员沈兆山;下设脚手架和安装班组,安装班组负责玻璃、不锈钢的安装,班组长为戴新福。

  二、事故经过

  2017年4月23日上午8时30分许,安装班组长戴新福带领戴小虎、王常、夏蒙蒙、陆明4名作业人员登至太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面进行更换破损玻璃前刮胶清理作业。9时30许,王常所踩的铝合金龙骨突然断裂,坠落至藻水分离站混凝土浇筑的2号池底部。随后,将其送至无锡市第九人民医院抢救,于当日11时50分死亡。

  死者概况:王常,男,49岁。

  三、事故原因分析

  (一)直接原因

  安装班组王常在屋面高处作业时所踩的铝合金龙骨突然断裂,且其作业时未系安全带,导致高处坠落事故发生。这是本起事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1.江苏天亿公司太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程项目部对安装班组作业人员高处作业安全教育、安全技术交底未完成;且事故当日,作业现场无项目部安全管理人员在位实施安全管理。这是本起事故发生的主要原因。

  2.江苏天亿公司对太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程项目部安全管理不严,未严格督促检查项目部的安全生产工作;同时,公司在组织设计施工方案存在缺陷,高处作业未考虑设置安全网。这是本起事故发生的重要原因。

  综上所述,该起事故是江苏天亿公司安全管理不严、施工作业人员安全意识淡薄而造成的一起生产安全责任事故。

  四、责任分析和处理建议

  1.江苏天亿公司太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程项目部安装班组王常安全意识淡薄,高处作业时未系安全带等防护措施,应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究其责任。

  2. 江苏天亿公司太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程项目部项目经理黄后帮、安全员江栓柱、安装班组长戴新福对作业人员安全教育、交底不到位,且对作业现场巡查不力,未能及时纠正王常等高处作业人员未采取安全防护措施的事故隐患,应对本起事故的发生负有重要责任。建议由江苏天亿公司按照公司安全生产奖惩制度对其严肃处理。

  3.江苏天亿公司总经理史生荣,全面负责公司生产经营活动,是公司安全生产第一责任人,未认真履行安全生产职责,对项目部安全生产工作督促检查不力,未及时发现和纠正公司安全教育、安全技术交底、安全检查等制度不落实,应对本起事故的发生负有重要责任。建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

  4.江苏天亿公司安全管理人员未认真履行安全生产管理职责,公司安全教育、安全技术交底、安全检查等制度落实不到位;同时,该公司在对该项目组织设计施工方案存在缺陷,应对本起事故的发生负有重要责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

  六、整改措施

  1.江苏天亿公司太湖藻水分离站十八湾杨湾站屋面维修工程项目部要应深刻吸取事故教训,全面落实安全生产责任制度,确保各级各类人员充分履行安全岗位职责;要加强施工技术管理,针对工程实际和施工特点,完善高处作业组织设计和安全专项方案,并严格落实安全技术交底制度,向施工作业人员详细说明施工安全的要求;要严格落实公司安全生产教育培训、安全检查等安全生产规章制度,强化对施工现场的安全管理,确保安全生产。

  2.江苏天亿公司应深刻吸取事故教训,进一步健全安全生产责任制,增强各级各类人员履职意识;要严格专项施工方案编制、审批制度,及时完善施工安全技术措施;要加强对承建工程的安全检查,督促项目部及时消除存在的事故隐患。

  3.市蓝藻办作为建设单位,应认真吸取事故教训,切实加强对施工单位的协调管理,督促施工单位严格落实安全生产主体责任,认真开展事故隐患排查治理工作,及时帮助指导施工单位整改存在的事故隐患,督促监理单位履职尽职,确保安全生产。

  

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