2018年10月13日15时5分左右，海城市西四镇建筑工程公司，在承揽鞍山市新都房产开发有限公司百年世家小区17号B楼外墙EPS保温施工中，施工人员陈义站在17号B楼7层外露阳台上,处理8层落地窗外檐的保温作业时，不慎坠落至地面，发生了一起高处坠落死亡事故,直接经济损失80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市住建委等单位派员参加的事故调查组，并邀请市监察委、市检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故相关单位及工程施工情况

（一）海城市西四镇建筑工程公司

位于海城市西四镇西四村，法定代表人：顾志平，注册资本：人民币1008万元，成立日期：1985年6月10日，经营范围：建筑工程施工总承包；理石板材，起重设备安装工程。2018年8月9日，取得《建筑业企业资质证书》，建筑工程施工总承包叁级，有效期至2021年5月5日。2017年9月1日，取得《安全生产许可证》，有效期至2020年8月31日。

（二）工程施工情况

2017年5月， 鞍山市新都房产开发有限公司百年世家小区共17栋楼房的房屋开发工程开始施工，建设工程由鞍山高鑫建设监理有限公司进行监理。2018年8月，主体工程基本完工。9月3日，鞍山市新都房产开发有限公司将7号、17号A、17号B楼外墙EPS保温工程发包给海城市西四镇建筑工程公司，双方签订了《百年世家外墙保温施工合同》和《外墙保温工程安全施工协议》，海城市西四镇建筑工程公司将外墙保温工程内部分包给该公司的施工队队长胡士元，胡士元外雇工人组织保温工程施工。

二、事故经过和应急救援情况

（一）事故经过

2018年10月13日15时左右，海城市西四镇建筑工程公司外墙保温施工人员陈义，打电话给保温施工质量检查员宋成运检查工作完成情况。宋成运来到17号B楼7层，发现8层落地窗外檐施工质量不合格，要求进行补修。宋成运又到其他部位进行检查工程质量，陈义准备好材料和工具，站在7层1.2米高0.4米宽外露阳台上进行补修。当宋成运行至3层时，突然感觉窗外有东西从楼上落下，往窗下一看是陈义坠落地面。

（二）事故的应急救援情况

宋成运急忙从17号B楼的3层来到陈义的落地处，呼喊陈义已无反应。闻讯赶来的其他人员拨打120和110电话。20分钟后，120救护车到现场，经医护人员检查陈义已无生命迹象。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

海城市西四镇建筑工程公司外墙保温施工人员陈义，安全意识淡薄，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JG80-2016)第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定和本公司《外墙保温施工安全规章制度》，违反操作规程冒险作业，站在17号B楼7层1.2米高0.4米宽外露阳台上，进行8层落地窗外檐保温补修作业时，身体失稳，从7层坠落至地面（落差约25米），导致事故发生。

（二）事故发生的间接原因

海城市西四镇建筑工程公司，一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条规定。二是主要负责人安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度和操作规程不健全，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定。三是企业对从业人员未按规定进行安全生产教育和培训工作，致使从业人员缺乏必要的安全生产知识，不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十五条规定。四是企业教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，安全生产管理人员经常性检查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、四十三条规定。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，海城市西四镇建筑工程公司“10·13”高处坠落事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、陈义，海城市西四镇建筑工程公司外墙保温施工人员。对8层落地窗外檐保温补修作业时，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JG80-2016)第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定和本公司《外墙保温施工安全规章制度》，系安全带和采用吊篮进行作业，站在17号B楼7层1.2米高0.4米宽外露阳台上，安全意识淡薄，严重违反操作规程冒险作业，从7层坠落至地面，导致事故发生，是该起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、王宇，海城市西四镇建筑工程公司外墙保温施工现场负责人。履行安全生产管理职责不到位，对陈义进入工地的情况不掌握；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训工作；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；施工现场安全管理不严格，在该起事故中负有管理责任，建议海城市西四镇建筑工程公司按有关规定进行处理。

3、胡士元，海城市西四镇建筑工程公司外墙保温施工队队长。对从业人员未按规定进行安全生产教育和培训工作，致使从业人员缺乏必要的安全生产知识，不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位；开展经常性安全检查不到位，施工现场安全管理混乱，在该起事故中负有管理责任，建议海城市西四镇建筑工程公司按有关规定进行处理。

4、顾志文，海城市西四镇建筑工程公司经理，安全生产责任人。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位；对员工的安全教育和培训工作不到位，教育和督促从业人员按章操作不到位，在该起事故中负领导责任。建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，处上一年年收入30%的罚款；并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

海城市西四镇建筑工程公司，应及时将上述事故责任人员的处理结果及时上报给事故调查组。

（二）对责任单位的处理建议

海城市西四镇建筑工程公司，安全生产工作主体责任强化和落实不到位，主要负责人安全生产主体责任落实不到位，对从业人员未按规定进行安全生产教育和培训工作，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程不到位，施工现场安全管理混乱，安全管理有漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十五、四十一和四十三条规定，是该起事故的责任单位，建议市安全监管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以20万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

（一）海城市西四镇建筑工程公司，要认真吸取事故教训，立即进行安全管理整顿。一是强化安全生产工作责任制工作，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并建立相应的机制，保证责任制的落实。二是要按规定对从业人员进行安全生产教育和培训工作，保证不合格不上岗。三是加强教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程工作，要进行经常性的检查，发现问题，及时处理和整改。四是严格生产现场的安全管理，不断分析工程施工特点，研究安全管理措施和办法，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”现象发生。

（二）鞍山高鑫建设监理有限公司，要认真梳理工程监理工作安全监管职责，在审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准的同时，要认真履行安全监管责任，对施工单位存在安全事故隐患的，要采取有效措施进行彻底整改，把好安全施工的关口。

（三）鞍山市新都房产开发有限公司，要强化和落实企业安全生产工作主体责任；要对监理、施工单位的安全生产工作进行统一协调、管理，制定切实可行的管理措施，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改，确保安全生产。