6月19日下午，大连恒溢建筑工程有限公司组织人员进行暖房子工程施工，因现场安全防护措施不到位，1名工人从18米高的脚手架上坠落到地面摔伤致死。

　　（一）事故基本情况
　　1.事故相关单位基本情况
　　施工单位：大连恒溢建筑工程有限公司，成立于2006年6月23日，主要从事土木建筑工程、市政公用工程及设备安装工程施工，具有建设行政管理部门核发的房屋建筑工程施工总承包贰级和《安全生产许可证》；营业执照、组织机构代码证、资质等级证都在有效期内，是2016年甘井子区既有居住建筑节能改造二期工程施工一标段施工单位。
　　工程监理单位：大连正信建设工程管理有限公司，成立于1992年2月25日，主要从事市政公用工程监理及机电安装工程监理；具有建设行政管理部门核发的房屋建筑工程监理甲级。营业执照、组织机构代码证、资质等级证都在有效期内。
　　2.体系认证情况
　　大连恒溢建筑工程有限公司没有开展职业健康安全管理体系认证工作。
　　3.死亡人员情况
　　韩洪宽，力工。1965年10月20日出生，户口所在地：内蒙古赤峰市敖汉旗长胜镇清河村六组。

　　（二）事故发生经过及应急处置情况
　　1.事故背景
　　(1)2016年5月13日，大连市甘井子区城市建设管理局与大连恒溢建筑工程有限公司，签订《2016年甘井子区既有居住建筑节能改造二期工程施工（一标段）》建设工程施工合同，工程地点位于大连市甘井子区泡崖二区，工程内容是改造面积约45360.06平方米，计划开工日期2016年5月15日，计划竣工日期2016年7月29日。
　　(2)经现场勘察，事故发生在玉胜路1号，该楼外立面保温已做完，开始外立面粉刷喷真石漆。因观察外墙立面效果需要，作业人员将立网防护（细目网）进行拆除，但拆除后没有及时恢复，第一层脚手架桥板处没有设置水平防护网，6层、7层、8层没有架设脚手架人行坡道。
　　2.事故经过及应急处置情况
　　6月19日13时左右，大连恒溢建筑工程有限公司负责喷真石漆班长高文学，安排力工韩洪宽到六楼揭喷真石漆后的胶条及打扫卫生，由于6层、7层、8层脚手架桥板没有人行坡道（人行坡道只到5层），韩洪宽从1号楼楼道内楼梯走到5层、6层楼之间的缓步台，从窗户出去上到7层脚手架桥板上时发生坠落。高文学发现有人从高处坠落到地面上，立即拨打120电话，120赶到现场，经诊断人已经死亡，120人员拨打110报警。

　　（三）事故原因和性质
　　通过现场勘察，调查取证，询问有关人员和专家鉴定及现场照片等相关资料认为:
　　1.直接原因
　　（1）大连恒溢建筑工程有限公司力工韩洪宽，安全意识差，对高处作业可能出现的坠落危险性认识不足，高处作业没有将安全带锁扣锁住脚手架，致其从高处坠落死亡。忽视安全、违章冒险作业是本次事故发生直接原因。
　　（2）大连恒溢建筑工程有限公司组织对泡崖二区玉胜路1号楼施工时，由于6、7、8层没有架设人行坡道，作业人员必须攀爬脚手架才能从5层脚手架桥板到达6、7、8层脚手架桥板作业；施工过程中将立网防护（细目网）进行拆除，但拆除后没有及时恢复；第一层脚手架桥板处没有设置水平防护网，造成作业人员从脚手架桥板上坠落时，没有安全防护措施，安全保护设施存在缺陷是导致本次事故发生的另一直接原因。
　　2.间接原因
　　（1）大连恒溢建筑工程有限公司安全管理有漏洞，安全生产主体责任落实不到位，对作业现场没有实施有效的安全监管。安全管理不到位是本次事故发生的间接原因。
　　（2）大连正信建设工程管理有限公司现场监理人员对作业现场的安全监管工作不力，虽然对施工单位作业现场脚手架缺少安全防护措施下达了安全监理通知书，但是没有及时督促施工单位进行整改，没有要求施工单位暂时停止施工并及时报告建设单位；作业人员在缺少安全防护措施情况下，进行高空作业行为没有及时发现和制止。监管不到位是本次事故发生的又一间接原因。
　　3.事故性质
　　经调查认定，大连恒溢建筑工程有限公司“6.19”韩洪宽高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

　　（四）事故责任分析和对事故责任者的处理意见
　　根据《安全生产法》的相关规定，甘井子区安监局对负有主要责任的大连恒溢建筑工程有限公司及事故相关责任人做出了处罚。

　　（五）预防事故重复发生采取的措施
　　事故发生后，甘井子区要求大连恒溢建筑工程有限公司采取如下防范事故重复发生的措施：
　　1. 大连恒溢建筑工程有限公司
　　（1）要委托体系认证机构开展职业健康安全管理体系认证工作，通过体系认证找出安全管理的薄弱环节并进行完善及改进。
　　（2）对从业人员全面进行三级安全教育工作，提高从业人员的安全意识和自我保护意识，注重加强对施工现场的安全监管，特别是在进行危险性较大的作业时，应当及时向作业人员告知作业场所和工作岗位存在危险因素及防范措施，发现作业人员违章作业要及时制止。
　　（3）高处作业时要严格按照高处作业安全防护及要求，必须遵守高空作业安全规定中“三个必有”、“六个不准”、“十不登高”的基本安全管理规定。
　　（4）高处作业时要特别重视脚手架的搭设及防护措施，严格执行脚手架相关规范标准要求：
　　一是外脚手架应设置上下走人斜道，附着搭设在脚手架的外侧，不得悬挑。斜道的设置应为来回上折形，坡度不大于1:3,宽度不小于1m,转角处平台面积不小于3㎡。斜道立杆应单独设置，不得借用脚手架立杆，并应在垂直方向和水平方向，每隔一步或一个纵距设一连接。
　　二是斜道两侧及转角平台外围均应设1.2m高防护栏和30㎝高踢脚杆，并用合格的密目式安全网封闭。斜道侧面及平台外侧应设置剪刀撑。
　　三是斜道脚手片应采用横铺，每隔20-30㎝设一防滑条，防滑条宜采用40×60㎜方木，并多道铅丝绑扎牢固。
　　四是立杆基础应按方案要求平整、夯实，并应采取排水措施，架体应在距立杆底端高度不大于200㎜处设置纵、横向扫地杆，并应用直角扣件固定在立杆上，横向扫地杆应设置在纵向扫地杆的下方。
　　五是架体要与建筑结构拉结，连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置，当该处设置有困难时，应采取其它可靠措施固定；对搭设高度超过24m的双排脚手架，应采用钢性连墙件与建筑结构可靠拉结。
　　六是架体立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；设置纵向剪刀撑及横向斜撑。
　　七是脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；作业层要设置防护栏杆及设置高度不小于180㎜的挡脚板。架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。
　　八是作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。
　　九是要按规定设置作业警戒区及防护通道，作业警戒区要设专人监护。
　　2.甘井子区城建局
　　要加大对全区在建工程项目的监管，特别是既有住房改造工程项目是否按照专家论证要求搭设脚手架，安全通道、临边临街安全防护和从业人员是否正确佩带使用劳动防护用品等进行重点风险管控和隐患排查。
　　3.甘井子区泡崖街道安监站
　　要依据本地区的生产经营活动特点，发挥网格化管理作用，结合二季度以来全市建筑行业生产安全事故案例，进一步排查本地区建筑施工现场出现的新风险，在排查的同时，要扎实落实风险管控责任，采取有效措施，防控各类事故发生。
　　4.甘井子区安监局
　　为认真吸取“6.19”事故教训，有效防范类似事故的发生，制作事故案例挂图，明确了事故经过、事故原因，重点提出了事故防范措施，并下发到辖区内200家建筑企业，以避免同行业企业同类事故的再次发生，达到一家出事故，万家受教育的目的。