2019年3月11日10时许，位于宁波市北仑区春晓街道乘海路的春晓161#地块（一标）建设项目施工工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规以及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）的规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查,宁波国际海洋生态科技城建设管理局派员参与。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及项目建设概况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：宁波龙兆房地产有发展有限公司（以下简称“龙兆房产”）。住所地浙江省宁波市北仑区春晓龙门山路139号1幢01室223，法定代表人张旭忠，注册资本人民币12亿元。持有宁波梅山保税港区建设管理局核发的房地产开发三级资质。

2.施工单位：浙江鼎元建设有限公司（以下简称“鼎元建设”）。住所地绍兴市柯桥区齐贤镇镇前路3号，法定代表人胡兴良（董事长），总经理胡志良,注册资本人民币10080万元。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的建筑工程施工总承包壹级资质。

3.监理单位：浙江文华建设项目管理有限公司（以下简称“文华建设”）。住所地浙江省杭州市建国北路639号华源发展大厦704室，法定代表人胡天喜（董事长），总经理朱镭，注册资本人民币2002万元。持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程监理甲级资质。

（二）项目承包及建设情况

2017年10月，龙兆房产与文华建设签订建设工程委托监理合同，委托文华建设实施春晓161#地块建设项目工程监理及相关服务。

2017年12月4日，龙兆房产与鼎元建设签订建设工程施工合同，约定由鼎元建设承建春晓161#地块项目（一标）。该建设项目位于宁波市北仑区春晓街道乘海路与明月路、观海路、连岛路围合地块，总建筑面积19万平方米，由6幢高层、2幢洋房、30幢联排别墅、底商及配套建筑组成，合同价格人民币269713755元，工期633天，于2017年12月正式开工，项目经理尉庆伟。

事故发生地点为项目西侧高层22#楼，当时施工进度至28层楼面模板铺设。

二、事故经过及救援情况

2019年3月11日6时许，春晓161#地块（一标）项目部指派木工班组20余人开始铺设22#楼28层楼面模板。因材料供给问题，架子工班组施工进度滞后，28层四周外墙的脚手架和安全网于同日上午刚开始搭设。至上午9时，木工班组已完成28层楼面模板铺设，施工人员陆续下至27层进行顶部模板加固。木工班组小组长何芳俊一人尚在28层楼面西侧边缘整理多余的模板，作业位置外架及安全网尚未搭设，无临边防护。10时许，项目部总施工员蒋文海经过22#楼西北角时听到有物体坠落的声音，抬头发现何芳俊已经倒挂在22#楼2层西侧边缘，大腿被钢筋刺穿，无安全帽，头部受伤严重并伴有大量出血。蒋文海马上电话通知项目部代理经理阮信龙及相关管理人员，并立即组织开展救援。救援人员切断现场两根钢筋后将何芳俊救下，项目部专职安全员薛水军见何芳俊头部重创，已无生命迹象，即自行驾车将何芳俊送往绍兴市中心医院医共体齐贤分院，并于途中向项目经理尉庆伟、鼎元建设副总经理薛水根、总经理胡志良报告事故情况，项目部安全员潘志阳等人对事故现场进行了清洗。架子工班组根据项目部要求，加快施工进度，并于中午12时30分完成22#楼28层外架和安全网搭设工作。3月11日14时许，项目部员工何序晓（系何芳俊父亲）向北仑区“110”指挥中心报告事故。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）死亡人员。事故造成1人死亡，死者何芳俊，男，1987年4月15日生，汉族，住江西省抚州市临川区龙溪镇雷李村18号，鼎元建设项目部木工班组小组长。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失约人民币105万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因。何芳俊未采取有效安全防护措施，在无临边防护的28层楼面施工作业，不慎失稳坠亡。

（二）间接原因。鼎元建设项目管理混乱。

1.公司安全生产责任制不健全，项目部管理架构混乱，未落实22#楼的安全管理人员；

2.施工现场安全管理混乱，组织协调施工进度不合理，架子施工进度滞后，导致木工班组在楼面作业时四周无临边防护；

3.员工安全生产培训教育不到位，安全技术交底不落实，并流于形式，相关台账记录混乱，员工安全生产意识薄弱，在无临边防护部位作业时自我防护意识差；

4.施工作业现场安全隐患排查、整改落实不力，事故发生前监理单位、架子工等均已反馈22#楼外架施工滞后等问题，项目部未及时采取措施并消除事故隐患。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对相关人员的责任认定和处理建议

1.何芳俊，木工班组施工人员。在无临边防护部位作业且未采取有效安全防护措施，失稳坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予追究。

2.胡志良，鼎元建设总经理。公司安全生产责任制不健全，对本单位安全生产工作督促检查不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。

3.尉庆伟，鼎元建设项目经理。未正确履行项目经理职责，疏于项目施工安全管理，安全隐患处理不及时，事故善后处置不当，建议由建设行政主管部门按相关法律法规给予处理。

4.姜栋、金伟奇、薛水军、李丰华，鼎元建设专职安全员。履职不当，日常安全管理不到位，建议由鼎元建设根据公司规定进行处理。

（二）对事故相关单位的责任认定和处理建议

1.鼎元建设。施工现场安全管理混乱，安全隐患排查治理不力，员工安全技术交底不落实，对事故发生负有主要管理责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。

2.文华建设。未正确履行监理职责，施工现场安全监管不到位，虽多次发现施工人员高处作业存在防护措施不到位等安全隐患，且向项目部下达书面监理指令，但存在送达不及时、督促整改不严等情况，建议由建设行政主管部门按相关法律法规给予处理。

七、整改防范措施建议

1.鼎元建设要深刻吸取事故教训，举一反三，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，建立健全安全生产责任制，明确岗位责任分工，加强责任落实。严格落实各项安全生产规章制度和操作规程，进一步加强员工安全教育培训，督促员工严格执行技术交底要求。加强施工作业的现场安全管理，合理组织、协调施工，落实各类施工作业的安全防护措施。进一步提高隐患排查治理力度，及时处理各类安全隐患，严防各类事故发生。

2.文华建设要认真吸取事故教训，加强日常安全检查，进一步细化日常安全监理，督促施工单位有效开展各项施工安全技术交底，确保交底内容落实到位。及时落实隐患整改，提升安全生产管理水平，严防事故发生。

3.宁波国际海洋生态科技城建设管理局要认真吸取事故教训，加强对鼎元建设及其项目工地的安全监督管理。督促建筑施工单位严格落实各项安全生产规章制度和安全技术交底，切实有效地做好员工的教育培训工作。进一步加强现场安全管理及隐患排查，及时发现、治理安全隐患，确保施工安全。