2018年10月13日上午10时左右，位于东莞市桥头镇桥头社区湴湖村路59号的东莞市桥头骏发铁艺制品厂锻打车间发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

接到事故报告后，桥头镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年10月16日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇安监分局、桥头镇住建局、桥头镇监察室、桥头镇综治办、桥头镇总工会、桥头镇社保分局、桥头镇卫计局、桥头镇公安分局组成的事故调查组，依法开展事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，基本查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1、东莞市桥头骏发铁艺制品厂（以下简称为“骏发厂”），经营者：姜正俊，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92441900L42594719J，地址：东莞市桥头镇桥头社区湴湖村路59号，注册日期：2011年8月12日，经营范围：产销、加工、安装：铁艺制品、不锈钢制品、金属家具。骏发厂是本起事故所涉及的更换铁皮瓦工程的业主单位。

2、岳阳，男，汉族，1990年4月4日出生，住址：四川省蓬溪县。2017年至今岳阳独立做包工头从事更换铁皮瓦工程。岳阳是本起事故所涉及的更换铁皮瓦工程的包工头，是吴华辉和罗章亮的直接雇佣者，没有与吴华辉和罗章亮签订劳动合同，但有购买中国平安保险（集团）股份有限公司的商业保险，保额为25万。

3、吴华辉（死者），男，汉族，1992年12月24日出生，住址：广东省信宜市。吴华辉为本起事故所涉及的更换铁皮瓦工程的施工人员。

4、姜正俊，男，汉族，1977年12月29日出生，住址：安徽省六安市金安区。姜正俊是东莞市桥头骏发铁艺制品厂的经营者。

5、罗章亮，男，汉族，1988年09月17日出生，住址：广东省化州市。罗章亮为本起事故所涉及的更换铁皮瓦工程的施工人员。

（二）发生事故的工程的基本情况

发生事故的更换铁皮瓦工程位于东莞市桥头骏发铁艺制品厂的锻打车间（施工协议上写的是油漆车间，实际为同一车间），该工程没有签订正式的工程合同，骏发厂经营者姜正俊和包工头岳阳签订了手写施工协议，协议内容：油漆车间包换、拆铁皮瓦，人工费5000元，手脚架、工具是施工人员包，安全责任由施工方自负，工期约3天。协议签订日期为2018年10月12日。工程是骏发厂包料，岳阳包工。

（三）各方关系

东莞市桥头骏发铁艺制品厂将更换铁皮瓦工程交由岳阳作业，现场由岳阳施工管理，岳阳雇佣了吴华辉和罗章亮一起进行作业。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年10月13号上午8时，包工头岳阳、吴华辉和罗章亮3人到达骏发厂开始进行锻打车间房顶铁皮瓦更换作业。包工头岳阳和吴华辉负责在车间房顶拆除旧铁皮瓦，罗章亮负责在地面将拆下的铁皮瓦堆放好。作业至10时左右，包工头岳阳和吴华辉在靠近办公室侧的车间房顶背对背各自拆除铁皮瓦，2人相距约2米；此时吴华辉把房顶铁皮瓦踩弯折，从离地面高约6.64米的房顶坠落到地面。包工头岳阳在房顶看到吴华辉摔到地上，就马上下到地面，看到吴华辉侧躺在地上，口吐血，还能动。包工头岳阳和罗章亮立即通知骏发厂的经营者姜正俊开车把吴华辉送到桥头医院进行抢救。2018年10月13日下午17时05分许吴华辉在桥头医院经抢救无效被宣布死亡。

（二）应急救援情况

经事故调查组询问相关人员证实，事故发生后，包工头岳阳、工人罗章亮和骏发厂经营者姜正俊将吴华辉送到桥头医院进行抢救，经抢救无效于13日下午17时05分许被宣布死亡。

2018年10月15日上午9时许，桥头安监分局接到桥头镇公安分局110中心事故报告后，立即组织执法人员前往事故现场进行调查处理，现场对发生事故车间作出责令撤出人员并停止使用的现场处理措施，防止次生事故的发生。

经综合评估，在本次事故中，岳阳和东莞市桥头骏发铁艺制品厂应急救援及时，相关职能部门的应急处置及时有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，调查组积极配合做好相关善后处理工作。2018年10月22日，东莞市桥头骏发铁艺制品厂（甲方）、岳阳（乙方）和吴华辉的家属（丙方）签订调解协议书，吴华辉的家属（丙方）同意甲、乙双方共同赔偿人民币肆拾万元整（小写：400000.00元整）作为吴华辉死亡的赔偿款。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

2018年10月13日东莞市桥头骏发铁艺制品厂锻打车间发生一起高处坠落事故，事故共造成1人死亡。死者为吴华辉，男，汉族，1992年12月24日出生，死亡原因为从高处坠落造成特重型颅脑损伤。

（二）直接经济损失

事故造成的直接经济损失约为40万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

吴华辉在无安全保障措施下违规冒险作业是事故发生的直接原因。国家标准GB/T3608-2008《高处作业分级》规定：“凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业，都称为高处作业。” 吴华辉本身从事房屋维修生产经营活动，此次在离地面6.646米高处进行拆铁皮瓦工作，属高处作业，需按照相关规定取得相应资质方能进行。另外，《劳动防护用品选用规则》明确要求，高处作业须佩戴和使用安全带、安全帽和防滑工作鞋。事发时，吴华辉在棚顶上作业，未采取任何安全防护措施。吴华辉在棚顶作业未进行风险分析确认，缺乏安全意识，且无任何防护，盲目冒险施工，不慎踩破铁皮瓦，引发事故。

吴华辉踩破铁皮瓦下坠点

作业面距离地面约6.646米

（二）间接原因

岳阳承接了更换铁皮瓦的工程，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带等）；未对从业人员进行安全生产教育和培训；违规指挥，安排无高空作业资格的人员进行高处作业。

（三）事故性质

经调查认定，桥头镇“10·13”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关单位及人员履职情况

（一）桥头镇住建局一直高度重视安全管理工作，不断加强在建工程安全生产监督工作。每周安全例会分析研判各工地存在的安全问题，通过检查，督促企业整改，消除安全隐患。日常检查方面，截至11月19日，2018年共派出检查组检查工地共计212次，发出施工单位限期整改通知书45份，局部停工通知书26份，全面停工通知书18份，监理单位整改通知书39份；发出扣分通知书92份，其中在省动态平台，对总监、项目经理、安全员合共扣93分；在市信用平台对施工单位和监理单位的不良行为分别扣226分和135分。

2018年以来，桥头镇住建局转发上级文件30多份，除日常检查以外，开展了一系列专项检查和整治工作，主要包括：在建基坑工程质量安全专项检查、在建工程“防高处坠落、防触电、防物体打击、防爆防火”专项整治工作、夏季建筑施工安全生产专项整治工作、上半年全镇建设工程质量安全专项执法大检查、全面开展建筑施工安全专项检查等等。

同时桥头镇住建局根据镇政府与各村（社区）签订的《桥头镇房屋建设及使用安全管理责任书》的要求，切实落实责任，督促各村（社区）落实辖区内房屋建设及使用安全管理工作，保障辖区内房屋使用安全。

综上，桥头镇住建局履行了相应的安全生产职责。

（二）桥头社区安全办于2007年成立，有3名专职安全员。2013年至今,由居委会委员李茂常担任安全办主任负责安全生产工作。桥头社区高度重视安全生产工作，成立了由社区党工委书记任组长，副书记、安全办主任为副组长、其他两委干部为成员的社区安全工作领导小组，领导小组下设安全生产办公室，明确了书记负总责、亲手抓，分管领导具体抓，办公室负责日常事务的工作机制。

2018年，桥头社区与辖区内企业共签订了88份安全生产责任书及承诺书，督促企业落实安全生产主体责任，要求企业明确安全生产管理职责，建立健全安全生产管理制度，抓好安全生产工作。

2018年以来，桥头社区每个季度组织人员对辖区内的企业进行安全生产检查，发现存在的安全隐患后及时对企业负责人进行批评教育并提出整改措施，并大力宣传安全生产的重要性。检查完毕后，由安全生产检查员和企业负责人签名确认，切实把安全生产工作放在首位。桥头社区驻村团队及社区干部不定时参与检查工作，2018年期间共抽查企业103家，发出整改复查10份，整改问题共40处，并加强对问题整改落实情况的“回头查”，确保隐患问题整治到位，杜绝违法行为死灰复燃。

2018年6-9月份，桥头社区加强以预防季节性自然灾害为主的安全巡查工作，组织人员加强对易受季节性自然灾害影响的企业单位进行安全检查，特别是对易受台风影响的铁皮棚厂房进行了全面细致的检查。2018年8月14日驻村领导班子带队对骏发厂等铁皮棚厂区进行了检查，要求相关企业做好防雷防风的准备工作。2018年9月21日党工委书记和安全办主任及工作人员带队到骏发厂检查台风后铁皮棚受损情况，并要求企业负责人落实好台风后安全生产管理工作。

（三）岳阳承接了东莞市桥头骏发铁艺制品厂的更换铁皮瓦工程，与骏发厂经营者姜正俊签订手写施工协议，协议内容：油漆车间包换、拆铁皮瓦，人工费5000元，手脚架、工具是施工人员包，安全责任由施工方自负，工期约3天。协议签订日期为2018年10月12日。岳阳承接了该工程后雇佣了吴华辉和罗章亮于2018年10月13日开始更换铁皮瓦工程的作业。经调查了解，该工程的作业属于高处作业，吴华辉没有高处作业证。在作业过程中，岳阳安排无高处作业资格的人员进行高处作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带等）。

六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

1、死者吴华辉未取得特种作业人员资格（高处作业证）从事高处作业，在未采取任何安全防护措施下违规冒险作业。吴华辉对事故的发生负有责任。

2、岳阳作为施工单位：安排无高处作业资格的人员进行高处作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带等）。岳阳对事故的发生负有责任。

3、东莞市桥头骏发铁艺制品厂作为工程的业主单位，已与施工方签订施工协议明确安全生产责任，但施工作业过程中没有对施工方的安全生产进行统一管理，安全生产管理工作存在不足，鉴于现场施工作业已交付岳阳，现场施工管理亦由岳阳进行管理，且吴华辉是岳阳直接雇佣的工人，所以东莞市桥头骏发铁艺制品厂对事故的发生不负有责任。

证据有《谈话笔录》、《现场检查记录》、现场照片等。

（二）事故责任单位和责任人的处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：

1、吴华辉对事故的发生负有责任，鉴于其本人已死亡，不追究责任。

2、岳阳作为施工单位，安排无高处作业资格的人员进行高处作业；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带等）。岳阳对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

3、东莞市桥头骏发铁艺制品厂作为工程的业主单位，已与施工方签订施工协议明确安全生产责任，但施工作业过程中没有对施工方的安全生产进行统一管理，安全生产管理工作存在不足。建议由桥头社区安全办加强对骏发厂的检查监督力度，督促其加强安全生产管理工作。

4、桥头社区安全办虽开展了安全生产检查工作，履行了安全生产检查监督职责，但也存在检查不到位、检查人员业务能力不足，未能发现深层安全隐患的不足。建议桥头社区对相关工作人员进行批评教育，完善村级安全办检查要点并对检查人员进行相关的业务培训，提高检查人员的责任意识和发现隐患的能力。

5、事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

本次事故反映出部分施工单位履行安全生产管理主体责任不到位，从业人员安全意识薄弱，施工现场安全管理不到位，出现违规违章作业等问题。为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

1、深刻吸取事故教训。各单位要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，落实安全生产监管责任，建立完善的安全生产管理制度。

2、履行安全生产主体责任。从业单位要切实履行安全生产主体责任，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对从业人员进行安全生产教育和培训；确保人员遵守操作规程和落实安全措施等，强化现场和高危险性作业的动态管理，严防安全生产事故再次发生。

3、提高从业人员安全意识。从业单位要制定并严格落实安全生产教育和培训制度，加强从业人员的安全生产教育培训，增强从业人员的安全生产意识，确保其具备岗位所必须的安全知识，落实岗位安全操作技术规程，杜绝违章指挥和违章作业的发生。

4、加强宣传教育工作。属地村（居）委会要切实履行属地管理职责，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全生产巡查队伍，注重加强安全生产宣传教育，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。各负有安全生产监督管理职责的部门也应进一步加大安全生产宣传力度，对分管行业领域内企业要及时督促、指导其开展安全生产隐患排查治理，防范事故发生。