2017年9月2日11时许，东莞市力创钢架结构工程有限公司在高埗镇广东廉商实业有限公司智能机械生产项目1号办公楼安装钢结构雨棚玻璃过程中,发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故。

接报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年9月4日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由高埗镇人民政府、高埗镇安监分局、高埗镇总工会、高埗镇监察室、高埗镇公安分局高埗派出所、高埗镇住建局等部门组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第一市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

 一、基本情况

(一)项目情况

广东廉商实业有限公司智能机械生产项目1号办公楼、2-7号厂房、8号宿舍楼工程位于东莞市高埗镇，总建筑面积为53154.76平方米，总投资额为5641.61万元，其中1号办公楼地上8层，建筑面积为9277.86平方米，投资额为1190.67万元。该工程于2016年12月12日取得《建筑工程施工许可证》，于2017年1月开工，目前施工进度为装饰装修已基本完成。

    （二）事故相关单位、人员基本情况

1、建设单位是东莞市裕欣国实业投资有限公司（以下简称“裕欣国实业公司”），企业类型：有限责任公司，地址：东莞市高埗镇高埗大道三横路08号，法定代表人：张创志，注册资本：人民币2000万，成立日期：2002年11月4日，经营范围：实业投资；物业管理；国内商业贸易（不含国家专营专控商品）。

2、总承包单位是东莞市裕欣国建筑工程有限公司（以下简称“裕欣国建筑公司”），企业类型：有限责任公司，地址：东莞市高埗镇高埗大道南32号6楼，法定代表人：张庆祥，注册资本：人民币10000万，成立日期：2001年7月20日，经营范围：房屋建筑，房地产开发，地基处理，建筑装修装饰，水电暖通安装，机电安装，市政公用工程，钢结构工程，消防设施工程，园林绿化工程；销售：建筑材料、五金。

3、监理单位是广东力达建设工程项目管理有限公司（以下简称“力达公司”），企业类型：有限责任公司，地址：东莞市东城街道星城社区学星路76号新世纪星城52幢办公楼707号，法定代表人：邢钰，注册资本：人民币1000万，成立日期：2010年6月10日，经营范围：工程建设监理，工程招投标代理、咨询，工程造价咨询，实业投资咨询，房地产信息咨询，建筑技术服务。

4、1号办公楼钢结构雨棚工程施工单位是东莞市力创钢架结构工程有限公司（以下简称“力创公司”），企业类型：有限责任公司，地址：东莞市南城街道黄金路1号东莞天安数码城B1栋1301，法定代表人：黄海，注册资本：人民币1126.9万，成立日期：2001年4月19日，经营范围：钢结构工程施工、玻璃幕墙工程施工；销售：机械设备、机电设备、建筑工程设备、建筑材料（不含危险化学品）、装饰材料（不含危险化学品）、五金件、钢结构构件。

5、刘焕文（死者），男，43岁，汉族，湖南省桂阳县燕塘乡人，是1号办公楼钢结构雨棚工程力创公司的玻璃安装施工人员。经在国家安全生产监督管理总局特种作业证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台查询，刘焕文未取得高处作业证。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

1号办公楼钢结构雨棚宽17.6米，悬挑7米，雨棚面标高8.3米，由力创公司施工，据力创公司项目经理林清佳表述，该雨棚于2017年7月下旬开工，目前进度是钢结构吊装完成，正在安装钢化玻璃。9月1日开始安装钢化玻璃，9月2日上午11时许，四名力创公司作业人员（张建国、胡桥玉、王芳村和刘焕文）在雨棚标高8.3米钢结构框架上面安装钢化玻璃，在安装右边第三块玻璃时，刘焕文在抬钢化玻璃移动过程中不慎失足踩空坠落地面，现场作业人员胡桥玉马上拨打120急救电话，并向公司领导报告事故。约10多分钟后高埗医院救护车赶到现场将刘焕文送高埗医院救治，初时刘焕文意识清醒，思维正常，在下午3时后身体状况转差，于下午6时左右因伤势过重经抢救无效死亡。

1号办公楼钢结构雨棚

  （二）应急救援情况

事故发生后，镇住建、公安、安监等部门接报后高度重视，立即组织相关执法人员赶赴现场进行应急处置，责令施工单位撤出施工人员，停止施工，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。高埗安监分局接报后及时向市安全监管局报告事故情况。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定了基础。各部门现场部署及时、到位，未造成二次事故及群体事件。

经评估，本次事故救援处置行动得当。

（三）事故善后处理

事故发生后，高埗镇政府高度重视事故善后处理工作，力创公司主动与死者家属联系，做好相关善后处理工作，并与家属签订赔偿协议。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者：刘焕文，男，43岁，汉族，湖南省桂阳县燕塘乡人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约80万元。

四、事故调查取证情况

（一）事故调查情况

1、1号办公楼钢结构雨棚的发包情况。2016年12月12日签发的广东廉商实业有限公司智能机械生产项目1号办公楼的施工许可证（编号：4419002016121207401），经审查的施工图包括了1号办公楼钢结构雨棚的平面、立面和剖面，但无该雨棚的具体结施、建施施工图。据建设单位裕欣国实业公司和总承包单位裕欣国建筑公司表述，总承包合同并不包括1号办公楼钢结构雨棚。经调查组人员核查，总承包单位提供的总承包合同中的“工程量清单报价单”中，无1号办公楼钢结构雨棚的报价清单。建设单位将深化设计后的1号办公楼钢结构雨棚工程（该施工图2017年5月完成，已通过施工图审查）直接发包给东莞市力创钢架结构工程有限公司，总造价12万元，工期25天，合同于2017年4月20日签订。

2、现场检查情况。接到事故报告后，事故调查组工作人员对事故现场进行了勘查，经现场勘查确认事故发生坠落点为1号办公楼钢结构雨棚上面，该处距地面垂直高度为8.3米。

3、询问情况。经询问力创公司、裕欣国建筑公司、力达公司和裕欣国实业公司相关人员发现：

钢化玻璃安装工人刘焕文未取得特种作业人员资格（高处作业证），作业时未佩戴使用安全绳、作业时未在雨棚下方设置水平兜网等安全措施，冒险在高8.3米处的钢结构雨棚上进行玻璃安装作业；施工企业力创公司安全管理工作不到位。未针对该钢结构雨棚的吊装工程编制专项方案，未向施工人员提供安全绳、未在雨棚下方设置水平兜网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；作业时，现场无专职安全员在场管理；未对四名作业人员（包括死者）进行三级安全教育和安全技术交底。力创公司主要负责人黄海未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在生产经营单位主要负责人履职不到位。监理单位力达公司对钢结构雨棚施工单位力创公司违章作业未及时发现。建设单位裕欣国实业公司将深化设计后的1号办公楼钢结构雨棚工程直接发包给力创公司，在承包合同中未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。建设单位裕欣国实业公司1号办公楼钢结构雨棚工程直接负责的主管人员谢志华未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

4、其他取证情况。东莞市高埗医院出具的《东莞市东莞医院诊断证明书》显示，死者刘焕文的死亡原因为失血性创伤性休克多发伤。

5、证据有《东莞市建设工程安全生产、文明施工不良行为责令改正通知书》、《询问笔录》和现场照片等。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2017年9月2日11时许，力创公司钢化玻璃安装工人刘焕文未取得特种作业人员资格（高处作业证），作业时未佩戴使用安全绳、未在雨棚下方设置水平兜网等安全措施，冒险在高8.3米处的钢结构雨棚上进行玻璃安装作业时坠落地面受伤，经医院抢救无效死亡，是事故的直接原因。

   （二）间接原因

1、力创公司安全管理工作不到位。未针对该钢结构雨棚的吊装工程编制专项方案；作业时未向施工人员提供安全绳、未在雨棚下方设置水平兜网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；作业时，现场无专职安全员在场管理；未对四名作业人员（包括死者）进行三级安全教育和安全技术交底。

2、力创公司主要负责人黄海未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在生产经营单位主要负责人履职不到位的行为。

3、监理单位力达公司对钢结构雨棚施工单位力创公司违章作业未及时发现。

4、建设单位裕欣国实业公司将深化设计后的1号办公楼钢结构雨棚工程直接发包给力创公司，在承包合同中未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

5、建设单位裕欣国实业公司1号办公楼钢结构雨棚工程直接负责的主管人员谢志华未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是施工作业人员在上班期间，从事生产经营活动中发生的一起高处坠落事故，属一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对高埗镇“9·2”一般高处坠落事故有关责任人及责任单位作出如下处理：

1、施工企业力创公司安全管理工作不到位。未针对该钢结构雨棚的吊装工程编制专项方案，未向施工人员提供安全绳、未在雨棚下方设置水平兜网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；作业时，现场无专职安全员在场管理；未对四名作业人员（包括死者）进行三级安全教育和安全技术交底。力创公司对事故的发生负有责任。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

    2、施工企业力创公司主要负责人黄海未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，存在生产经营单位主要负责人履职不到位的行为。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

3、死者刘焕文未取得特种作业人员资格（高处作业证），作业时未佩戴使用安全绳、未在雨棚下方设置水平兜网等安全措施，冒险在高8.3米处的钢结构雨棚上进行玻璃安装作业存在违规操作行为。刘焕文对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

4、监理单位力达公司对钢结构雨棚施工单位力创公司违章作业未及时发现，存在监理监管不到位，存在违法行为。建议由住建部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

5、建设单位裕欣国实业公司将深化设计后的1号办公楼钢结构雨棚工程直接发包给力创公司，在承包合同中未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，存在违法行为。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

6、建设单位裕欣国实业公司1号办公楼钢结构雨棚工程直接负责的主管人员谢志华未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，存在违法行为。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施

前事不忘，后事之师。通过本次事故的调查分析，可以从中吸取深刻教训，在今后的工程监管中，避免同类事故的发生：

（一）  建设、监理、施工单位要加强对危险性较大的分部分项工程的管理，特别是对于高空作业等危险性较大的分部分项工程的实施和管理。尤其要落实设置安全防护措施，对发现的安全隐患要切实整改。

（二）  加强对施工人员的安全教育培训工作。施工单位要落实三级安全教育，特别要重视现场一线作业工人的安全教育，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，杜绝和减少现场的“三违”行为。

（三）  要高度重视安全技术交底工作，不能流于表面。专项方案及安全技术交底工作要引起各建设、监理、施工单位高度重视，针对专项方案中的具体特点和特殊要求，特别是一些关键致险因素和环节，要有针对性的开展安全技术交底。

（四）  认真落实安全生产责任制。施工企业要严格按照要求编制施工安全专项方案，且方案必须按照程序进行审批。要严格按已审批的方案施工。要加强对可能会发生高处坠落事故的重点部位的隐患排查治理。要不断提高施工现场重点部位的安全防护水平和施工人员个人防护装备的配备。施工单位要加强对进入施工现场的特种作业人员资格的审核，确保符合条件、具备相应特种作业人员资格的人员进入施工现场。要建立健全现场安全管理体系，在高处作业的管理和控制方面做到关键部位有检查，危险部位有监护，进一步减少建筑施工伤亡事故的发生。

（五）  监管部门要进一步加大巡查执法力度。高埗镇住建部门要迅速开展全镇建设领域高空作业等安全生产专项大检查，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理和“打非治违”专项行动，深刻吸取事故教训，举一反三，确保全镇建设领域安全生产形势持续稳定。