2018年4月23日11时30分许，位于大岭山镇矮岭冚村大石鼓万瑞鞋材模具有限公司工业园内发生一起高处坠落事故，伤者送大岭山医院抢救无效于4月24日9时许死亡。事故共造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，东莞市人民政府迅速成立了由何国斌副镇长为组长，大岭山镇安监分局、监察室、公安分局、总工会、住建局、矮岭冚村委会等有关人员参加的大岭山镇“4·23”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请了东莞市第二市区人民检察院派员参加，开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:

     一、基本情况

（一）事故厂房情况。事故厂房位于大岭山镇矮岭冚村  万瑞鞋材模具有限公司工业园内，总面积2845

平方米，总共3栋厂房，两栋为铁皮房，每栋铁皮房约500平方米；一栋三层楼房，每层600平方米。除事故铁皮房外，其余两栋厂房都已出租。

该事故铁皮屋为单层铁皮房，位于万瑞鞋材模具有限公司工业园入口右边第一栋空闲铁皮房内，该厂房被用隔墙分成三个部分，铁皮屋高的一边屋顶距地面高度约9M，铁皮屋矮的一边屋顶距地面约7M，屋顶以铁皮瓦为主，中间铺部分采光瓦，采光瓦与铁皮瓦颜色有很明显的差别，铁皮瓦为灰白色，采光瓦为深灰色，铁皮瓦小部分锈蚀比较严重，被锈蚀的铁皮瓦部分出现小孔，采光瓦使用材料为FRP纤维增强复合材料，主要用于铁皮屋采光，为非承重构件。死者陆权军是从该厂房铁皮屋矮的一边屋顶摔下。

该土地用途为工业用地，于2014年6月12日由大岭山镇矮岭冚村股份经济合作社与深圳市得思特物业管理有限公司法定代表人罗现刚签订了厂房租赁合同，租赁期为10年，租金为36500元/月。

图示:事故铁皮屋屋顶全貌

示图:陆权军踩塌屋顶采光瓦位置

（二）事故工程基本情况。

2018年4月19日下午4点左右深圳市得思特物业管理有限公司法定代表人罗现刚打电话给包工头赵德勇，由于厂房屋顶漏水，要求在事故厂房屋顶全部加一层铁皮瓦，双方没有签订合同，只是口头约定，包工头赵德勇包工包料，所有费用合计按50元每平方计算，工程做完后一次性结款，双方没有约定各自的责任。2018年4月23日，赵德勇打电话给吊车老板黄著明，要求其把铁皮瓦从厂房中间过道吊到厂房屋顶，双方没有签订合同，口头约定，吊铁皮瓦总计600元，双方没有约定各自的责任。

（三）相关单位及人员情况  

1.深圳市得思特物业管理有限公司，企业类型：有限责任公司（自然人独资）；注册号：   ，统一社会信用代码：     ；住所：深圳市龙华新区     ；法定代表人：罗现刚；成立日期： 年   月  日；营业期限：永久经营；认缴注册资本总额：50万元。经营范围：物业管理；自有房屋租赁；投资咨询（不含证券、期货、保险及其它金融业务）；房地产经纪、投资兴办实业（具体项目另行申报）；企业管理咨询（不含人才中介服务）；国内贸易；货物及技术进出口。（不含再生资源回收经营及法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目）。

2014年6月深圳市得思特物业管理有限公司与大岭山镇矮岭冚村股份经济合作社签订合同，租赁该事故厂房。

2.罗现刚，男，  族，  年  月  日生，身份证住址：四川省绵阳市游仙区     ，身份证号码：    ，深圳市得思特物业管理有限公司法定代表人。

3.赵德勇，男，  族，   年  月  日生，身份证住址：四川省蓬溪县      ，身份证号码：     ，现住：广东省东莞市桥头镇     。包工头，负责此事故厂房屋顶加盖铁皮瓦。事故发生时正在厂房屋顶接收吊至屋顶的铁皮瓦，然后把铁皮瓦放好在屋顶并进行捆绑。

4.夏永荣，男，  族，    年    月   日出生 ，身份证号码：    ，身份证住址：重庆市铜梁县侣俸镇       ，现住：东莞市桥头镇     。系赵德勇员工，事故当天在一楼主要是负责把铁丝、螺丝之类的东西拿给屋顶的工人。

5.罗锡兵，男，  族，    年   月   日出生 ，身份证号码：      ，身份证住址：湖南省耒阳市公平镇      ，现住：东莞市大朗    ，系赵德勇员工，事故当天主要协助赵德勇接收吊至屋顶的铁皮瓦，然后把铁皮瓦放好在屋顶并进行捆绑。

  6.黄著明，男，  族，  年  月  日生，身份证地址：广西宾阳县宾州镇   ，身份证号码：   ，现住：东莞市大岭山镇元岭村    。吊车实际所有者，固定办公室地址：东莞市大岭山镇元岭村    ，2007年开始到至今一直从事吊车工作。事故当天驾驶并操作吊车，负责吊装该事故厂房的铁皮瓦。持有特种设备作业人员证（作业项目代号Q8)及吊车行驶证。

7.游文禹，男，   族，   年  月  日出生，身份证住址：广西宾阳县宾州镇       ，身份证号码：      ，现住：东莞市大岭山镇     ，系吊车老板黄著明的员工,每月工资约4500，包吃住。事故当天主要在地面协助黄著明捆绑铁皮瓦。

8.陆权军，男，   族，    年   月    日生，身份证地址：广西宁明县     ，身份证号码：     。死者，系吊车老板黄著明的员工，当天负责指挥现场吊车吊铁皮瓦。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年4月23日，赵德勇组织工人对事故厂房加盖铁皮瓦。因需将地面铁皮瓦吊装至厂房顶，施工方赵德勇联系了吊车老板黄著明，当日上午11时许，黄著明带两名员工并驾驶吊车粤SY1782（车辆类型：重型非载货专项作业车）来到事故现场，对铁皮瓦进行吊装，吊车由黄著明操作，黄著明的员工游文禹负责在地面捆绑需要吊装的铁皮瓦，死者陆权军负责指挥吊车把铁皮瓦吊放在指定位置。吊机吊铁皮瓦大约十分钟，赵德勇看到陆权军上来屋顶（吊车老板黄著明未安排陆权军上屋顶指挥吊车，陆权军上铁皮屋顶黄著明并不知晓），用对讲机指挥司机把铁皮瓦放在屋顶预定位置。约上午11时30分左右，铁皮瓦全部吊完，夏永荣应罗锡兵的要求，进入厂房拿铁丝，发现陆权军躺在地上，地上有很多血，夏永荣迅速跑到厂房外通知正在收车的黄著明。黄著明迅速跑到厂房内坠落点进行查看，并拨打120电话，约10分钟后大岭山医院救护车把伤者陆权军送往大岭山医院进行抢救，2018年4月24日9时许，陆权军经抢救无效死亡。现场无人目睹陆权军从厂房屋顶坠落的过程。

（二）事故应急救援处置情况

大岭山镇安监分局、城管分局、住建局、矮岭冚村委会等有关部门在获悉事故情况后，立即赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该建筑工地停止施工，未造成次生事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年4月24日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

2018年4月29日，黄著明与死者家属双方协商，达成赔偿协议，并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

 三、事故伤亡情况及直接经济损失  

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡，死者陆权军，男，     族，    年  月 日出生，广西宁明县    ，系黄著明的员工。

（二）直接经济损失

    经评估，事故造成的直接经济损失约66万元。

四、事故原因及性质认定

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，聘请技术专家对事故现场进行了详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）直接原因

陆权军违规作业，在未采取安全防护措施的情况下爬到铁皮屋顶指挥吊车作业，在返回的过程中，未注意观察，不小心踩塌屋顶的采光瓦后坠落到铁皮屋内一楼水泥地面。踩塌的采光瓦离地（基准面）约7M左右，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业，其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5的规定“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查”，以及《坠落防护装备安全使用规范》（GBT23468-2009）5.2.2.2的规定“安全带应拴挂于牢固的构件或物体上，应防止挂点摆动或碰撞”。

（二）间接原因

吊车老板黄著明，作为专门、独立经营汽车起重机的生产经营单位，未履行安全生产监管职责；作业前未对员工交待安全注意事项；未制定安全管理制度及安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用（安全帽、安全绳）。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定：大岭山镇“4·23”一般高处坠落事故是一起从业人员违章作业，施工方安全监管不到位而引发的一般生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履行职责情况

1.赵德勇，将此吊装铁皮瓦的工程承包给黄著明后，未与黄著明签订专门的安全生产管理协议，也未签订合同约定各自的安全生产管理职责。

2.黄著明，作为专门、独立经营汽车起重机的生产经营单位，未履行安全生产监管职责；未制定安全管理制度及安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用（安全帽、安全绳）。

3.大岭山安监分局。一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2018年度安全生产监督检查计划》认真执行本单位年度执法任务；二是安监部门切实履行综合监管职责，在每季度全镇安全生产会议上，都有就建筑领域安全生产监管的重要性及发生的建筑领域事故情况向各单位进行通报，强调要求各单位认真落实各自监管职责，预防建筑领域事故的发生；三是2016年以来，已发生多宗建筑领域安全生产事故，由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任；四是针对近两年来建筑领域安全事故多发的情况，已多次发函至大岭山城市综合管理分局和大岭山住建局，要求其认真落实监管职责，加强“打非治违”工作力度。

综上所述，大岭山安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

4.大岭山住建局。大岭山镇住建局负责镇内具有合法施工许可的施工地地监管。经核查，按照有关法律法规，本次事故工程施工无需办理施工许可，建设单位和施工单位亦未到住建部门提出建筑施工申请。

调查中未发现大岭山住建局存在履职不到位的情况。

5.大岭山城管分局。根据市局《关于明确执法权限的批复》及《大岭山镇修缮、装饰及其他零星建设工程管理办法》等有关法律、规则和市政府规范性文件的规定，业主或房屋使用人在住宅装修活动中搭建建筑物、构筑物、开挖地下室，或者改变住宅外立面、在外墙上开门、窗的，未经城市规划主管部门批准，属于违法建筑行为，由城管分局查处。该厂房加盖铁皮瓦属于小修工程，不属于城管分局监管范围。

调查中未发现大岭山城管分局存在履职不到位的情况。

6.大岭山镇矮岭冚村委会。大岭山镇矮岭冚村建设办公室有房屋安全“两围”巡查人员9人，由于本辖区监管范围广，基本上9人分三组每天都出去巡查，主要负责辖区内民房报建及在建房屋检查。2018年以来矮岭冚村建设办公室加强了对辖区内在建房屋的巡查力度，每周都对我村120多宗的在建房屋进行巡查，今年来巡查次数累计共1000余次，对存在施工安全隐患的房屋发出责令整改通知书50多份。经对村委会工作人员的询问，一是近年来建设领域安全事故频发，村委会要求从2018年1月份开始对村辖区内建设工地全部停工，2018年6月才能复工。二是为加强建筑领域的管理，今年上半年三次召集本村辖区内的房屋业主、包工头、厂房的负责人开会，强调建筑领域的安全管理。村委会本次发生事故的铁皮瓦维修工程属于小修工程，并没有到矮岭冚村村建办办理开工报备手续，而且开工当天就发生坠落事故。

调查中未发现大岭山镇矮岭冚村委会存在履职不到位的情况。   

六、事故责任认定及有关责任人处理意见建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“4·23”一般高处坠落事故有关责任人员及单位作如下处理：

（一）责任认定

1.陆权军，安全意识淡薄，未采取佩戴安全帽、安全带等安全防护措施的情况下上房顶指挥吊机，违规作业，导致事故发生，对本次事故发生负有责任。

2.黄著明，未履行安全生产监管职责；未制定安全管理制度及安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用（安全帽、安全绳）。黄著明对本次事故的发生负有责任。

（二）处理建议

1.赵德勇违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监管部门对其的违法行为进行处理。

2.黄著明违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对事故负有责任，建议由安全生产监管部门对黄著明进行行政处罚。

3.陆权军对本次事故发生负有责任，鉴于陆权军在本次事故中已死亡，建议不再追究其责任。

4.与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。

七、事故防范和整改措施建议

（一）加强对高处作业施工安全管理

建筑监管部门要对照事故易发频发的重点部位和环节，重点防范建筑工地涉及临边、洞口、棚架、脚手架、井架、钢结构、龙门架以及物料提升架等高处作业坠落事故，督促施工单位履行职责，加强从业人员管理，严格落实安全防护措施。加强对工程承包市场的管理，强化分包管理，严禁以包代管、违法分包和转包等行为，重点解决施工现场安全管理不到位、安全防护措施不到位、施工作业行为不规范等突出问题，有效遏制和减少事故的发生。

（二）强化对涉及高处作业安全教育

各行业监管部门要严格落实高处作业上岗安全培训、警示教育、继续教育和安全素质考核，督促从业人员持证上岗，提高人员安全素质，提升职业安全技能，有针对性地进行作业前安全教育环节，让从业人员对安全生产牢记于心。

（三）强化安全意识，加强日常监管

各相关单位要严格落实全市“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故文件指示精神，以多种方式，集中力量对重点领域、重点单位和重点部位进行隐患排查治理，采取有力措施，严厉打击安全生产违法违规行为，加强安全意识宣传，将“三防”安全知识普及到业主和施工作业人员，加强日常监管，时刻提醒督促有关人员做好高空作业和带电作业的劳动防护，坚决防范高处坠落事故、触电事故、物体打击事故的发生。