2018年5月19日下午15时30分许，位于东莞市谢岗镇振兴工业区振兴北路一厂房内发生一起高处坠落事故，一名作业人员在爬出窗外拆除厂房排风管三角支架时坠地，导致受伤，经抢救无效身亡。

为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，市政府成立了谢岗镇监察室、安监分局、住建局、公安分局等部门有关同志组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)      修缮拆除排风管项目情况

1、拆除的排风管项目位于振兴工业区振兴北路10号李洲电子国际有限公司（以下简称“李洲国际公司”）C栋厂房。李洲国际公司于2018年1月22日与东莞市东和装饰材料有限公司（以下简称“东和公司”）签订了《厂房租赁合同》，约定将东莞市谢岗镇振兴工业区振兴北路10号厂房（包括A、B、C、D、F及G栋）出租给东和公司。《厂房租赁合同》第23条约定，“本租赁期间内，乙方应全面负责租赁物安全，需严格遵守执行《中华人民共和国消防条例》及其他有关制度，否则产生一切责任及损失由乙方负责”；2018年3月1日，李洲国际公司与东和公司签订《补充协议》第9条约定，“乙方（东和公司）、乙方法定代表人陈志宏先生之关系企业及乙方分租第三方之原租赁合同厂房生产经营，需订定、符合并遵守执行安全生产与安全生产管理职责之法律规范并承担全部责任”。

2、2018年3月8日，东莞市宏翔实业投资有限公司（以下简称“宏翔公司”）与东莞市培基箱包制品有限公司（以下简称“培基公司”）签订《物业管理和租赁合同》，将原李洲公司的部分厂房（包括C栋）出租给培基公司。合同第五条约定，“甲方（宏翔公司）根据乙方（培基公司）要求，负责拆除厂房内原旧搭建物，拆除后的墙面补修及刷白，原厂房外墙开窗工程及厂房及宿舍外墙的清洗工作”。故东和公司组织将C栋厂房外墙的废旧排风管道拆除，总造价为人民币贰仟元整（¥2,000.00）。

3、C栋厂房拆除排风管施工项目未到镇相关部门办理施工许可、质量监督和安全监督等手续。

(二)      事故相关单位及施工人员情况

1、李洲国际公司为香港公司（根据《厂房租赁合同》第二项第4款所示，同时经国家企业信用信息公示系统查询，并无该企业信息），法定代表人李明顺，在谢岗只有厂房物业，没有实际的生产经营与雇员。该公司为事故发生厂房业主。

2、东和公司于2015年10月16日登记成立，注册资本为人民币壹拾万元整，住所为东莞市清溪镇大利村香园埔利渔路，法定代表人为陈志宏，经营范围为加工、装饰材料。

3、宏翔公司于2015年11月3日登记成立，注册资本为人民币壹佰万元，住所为东莞市清溪镇大利村香园埔利渔路，法定代表人为陈志宏，经营范围为实业投资、物业管理、房地产中介。（宏翔公司代东和公司与培基公司签订《物业管理和租赁合同》，有《授权书》，两间公司法定代表人均为同一人陈志宏）

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年5月18日，东和公司电工陈利在征得主管李亚辉同意后，联系了在公司门口一名收废品的人员林伟涛（身份证号：），拟对公司承租的C栋厂房外废旧排风管进行拆除。林伟涛通知伍得银（本次事故死者，身份证号：）前来，伍得银与其同乡（林伟涛并不认识伍得银同乡）一并到达，与东和公司口头约定拆除风管款项共人民币贰仟元整（¥2,000.00）。双方没有签订书面协议。2018年5月19日下午，伍得银及其同乡与林伟涛、骆惠明（身份证号：）一并进行排风管拆除作业，工具由伍得银自带（除林伟涛外，其余两人均由伍得银联系，相互并不认识）。15时30分许，伍得银与其同乡、骆惠明在三楼进行作业，因为排气风管三角支架的膨胀螺丝滑牙，无法拧开螺丝，伍得银爬出窗外用磨机切割固定排风管嵌入墙体的螺丝，因切断膨胀螺丝而失重随排风管一起坠落，伍得银坠落的地方是在另外一厂区，地面旁边有洗碗槽。坠落的地面离发生三层窗口高度约9米（详见附图1）。事发现场留有一坠落在地面的排风管（详见附图2），C栋厂房外墙没有搭设脚手架，也未设置挂设安全带的生命线，C栋厂房窗口临边也没有看到安全防护设施，拆除排风管的地面也没有拉警戒线和设置安全警示牌。

（二）应急救援和善后处置情况

事故发生后，伍得银同乡和骆惠明马上跑过去把伍得银抬起来，另一工人林伟涛急忙打“120”急救电话，大约20分钟，东莞市人民医院谢岗院区救护车到达事故现场。当时伤者伍得银头部流血，救护人员立即将伤者送往医院进行抢救，经抢救无效于2018年5月19日18时56分宣布死亡。16时58分，东莞市公安局谢岗分局赵林派出所接报，值班民警吴国文带队到现场组织应急处置并开展调查。经公安部门调查，排除他杀可能。19时03分，镇安监分局接报，接到事故报告以后，谢岗镇镇委、镇政府高度重视，副镇长刘爱文率安全监管分局、商务局等有关部门负责人立即赶赴现场，组织开展事故救援和善后处置工作。谢岗安监分局对东和公司下达《现场处理措施决定书》，责令其暂时停止施工，未造成二次事故。2018年7月16日，死者家属与东和公司达成赔偿协议，目前，善后处置工作已经全部结束，社会秩序平稳。经评估，本次事故应急处置有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，根据东莞市谢岗医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者直接死亡原因为特重型颅脑损伤并脑疝形成（多发伤）。死者情况如下：

伍得银，男，汉族，1964年2月28日出生，地址：湖南省邵阳县九公桥镇七十四村7组5号附1号，身份证号码：。

（二）直接经济损失

经统计，事故造成人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约为人民币86万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组经现场勘验、调查询问、并走访有关单位和人员，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

     伍得银安全意识淡薄，未采取相应安全防护措施爬出三楼窗外冒险作业。

（二）事故间接原因

临时施工负责人伍得银无取得特种作业操作证进行高处作业，在进行维修作业前未制定施工方案。

（三）相关单位、人员及监督监管部门履职情况

1、东和公司及死者伍得银。根据骆惠明、林伟涛等陈述由伍得银自带工具，召集人员协助进行事故地排风管拆除工作，东和公司给付报酬。定做人（东和公司）无需对该事故承担事故责任，承揽人（死者伍得银）从事高处施工作业未经专门培训，并取得相应资格；未正确佩戴安全帽、安全带，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》等规定；以及未制定施工方案，对事故负有责任。

2、谢岗镇安委办。镇安委办布署从5月起至12月底在全镇范围内继续深入开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”（以下简称“三防”）专项整治行动，要求有关部门全面开展，依法落实职责。同时，制定了《谢岗镇继续深入开展“防高处坠落、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，成立了以镇长苏东为组长的专项行动工作领导小组，分部署排查、整治执法和督查巩固三个阶段全面开展“三防”专项行动。调查中，未发现谢岗镇安委办有履职不到位的情况。

3、谢岗镇住房规划建设局。谢岗镇住房规划建设局内设工程安全监督组，制定了《谢岗镇2018年建设工程施工安全监督工作计划》，并建立《东莞市建设安全生产、文明施工不良行为责令改正通知台账》，截至2018年5月19日，共检查建筑项目51项，已复查整改51项。在“5·19”一般高处坠落事故中，由于事故工程主要内容为“爬出窗外拆除厂房排气管”，属于修缮工程，不涉及建筑物主体或承重结构变动，不属于《建筑法》调整的范围。根据《建筑法》及释义，该工程不需办理施工许可手续，并经核查，该工程未办理施工许可手续。调查中，未发现谢岗镇住房规划建设局有履职不到位的情况。

4、谢岗镇商务局。谢岗镇商务局成立了“防高处坠落、防触电、防物体打击”生产安全事故工作领导小组，细化安全生产工作任务。召开主题为“防高空坠落、防触电、防物体打击”工作会议，进一步落实好安全职责，完善事故预防长效机制，有效遏制事故多发态势，促进我镇安全生产形势稳定好转。谢岗镇商务局制定了《谢岗镇商务局开展“防高空、防触电、防物体打击”专项整治行动工作方案》，并发至辖区重点企业，共检查企业23家，发出整改通知书3份，提出安全隐患问题4处。并要求立即整改，整改率达100%。2018年1月到5月期间共检查企业68家，出动272人次。同时采取有力措施，组织力量对重点领域，重点单位和重点部位进行检查，及时发现和解决突出问题，举一反三，消除安全隐患，把事故防控工作做细做实。调查中，未发现谢岗镇商务局有履职不到位的情况。

5、谢岗镇安监分局。谢岗镇安监分局内设3个执法业务股室。按照《东莞市安全生产监督管理局谢岗分局2018年度安全生产监督检查计划》执行本单位年度执法任务。于2018年1-5月份期间共检查企业137家次，发现隐患299处，复查整改完毕299处。镇安监分局制定《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》，并排查重点事故防范单位31家。调查中，未发现谢岗镇安监分局有履职不到位的情况。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定，谢岗镇“5·19”一般高处坠落事故是一起由于从业人员安全意识淡薄，冒险作业、未采取有效的劳动保护措施而引发的一般生产安全事故。

五、事故责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对谢岗镇“5·19”一般高处坠落事故有关责任人员和责任单位做出如下处理：

（一）不再追究责任人员：伍得银

本次事故的死者伍得银，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范措施及建议

（一）各负有安全监管职责的有关部门要以此为戒，切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，进一步强化安全安全生产责任制，针对安全生产的薄弱环节，强化落实安全生产工作。

（二）东和公司要吸取本次高处坠落事故教训，今后在开展相关作业时必须严格遵守有关监管部门的相关规定，将有关作业交给其他施工方承揽时，需与施工方签订安全管理协议，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（三）各生产经营单位要教育和监督从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和岗位安全操作规程，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急处置措施，并且落实到具体作业岗位。