企业名称

贵州分公司碳素厂

发生事故时间

2008年7月1日

伤亡人数

轻伤1人

生产过程

碳素生产

直接经济损失

1.5万元

间接经济损失

0.3万元

事故经过：

2008年7月1日10点左右，班长田某带领混捏压型工陶某来到高楼部一楼，处理GS210振动筛至GS211斗式提升机溜管堵料故障，田某用手锤敲打溜管并通过观察孔观察和敲击声音确定，距地面3.3米的GS210振动筛锥型溜槽严重堵料。10：30左右，田某到钳工班找梯子，张某拿了一个短梯子，田某说：“不够长。”张某换了一个4米人字梯，（规格型号为“铝合金4000人字梯”）二人将梯子抬到现场。在发现该人字梯上部铰链脱落，不能打开使用的情况下，合拢人字梯，搭在GS210振动筛锥型溜槽上当单梯使用。地面两人扶梯，田某、张某轮换爬上梯子，用手锤敲击溜管上部，不久发现堵住的料有疏通的迹象。三人一同到斗提机观察口观察下料情况，此时，田某接到车间电话要其到车间办公室，便离开了作业现场。张某也回到钳工班，陶某留现场继续观察。

11点05分左右，陶某到钳工班找张某帮他扶梯子，二人又一同回到现场。张某扶梯、陶某爬上梯子，站在距地面1.7米左右的梯子上，左手扶梯子竖杆、右手拿手锤用力敲击溜管上部，张某在地面扶住梯子竖杆。大约5分钟左右，由于梯子本身不稳加上在作业过程中陶某挥锤敲击加大了梯子的晃动，地面扶梯的张某无法保持梯子的稳定，使得梯子打滑陶某重心不稳，同梯子一起下滑坠落地面摔伤。

事故原因：

1、直接原因：生产一班作业人员在处理堵塞的GS210振动筛锥型溜槽时，违反人字梯使用规定，把有缺陷的人字梯（人字梯顶部铰链脱落、梯脚底部防滑胶垫脱落、一边单梯的梯梁已变形）作为单梯使用。作业过程中陶某从距地面1.7米左右的梯子上摔下受伤。

2、间接原因：

（1）生产一班作业人员在处理溜槽堵料故障前，未认真开展现场作业动态危险源辨识，没有辨识地面有粉尘较滑，溜槽处不利于搭设移动式单梯，有缺陷的人字梯存在的不安全因素、作业过程中挥锤敲击溜槽的冲击力会使梯子晃动等危险因素。

（2）三成型车间、班组安全管理不到位，对员工安全规程和作业中动态危险源辨识教育培训不到位，工器具日常检查、维护不到位，对员工执行安全规程的检查不足，致使存在员工违章、冒险作业的情况。

事故责任及处理情况：

1、三成型车间生产一班班长田某，是本班安全生产第一责任人，在带领陶某、张某进行故障处理前，未认真开展现场作业动态危害辨识，在地面有粉尘较滑，溜槽处不利于搭设单梯的情况下，使用人字梯时违反《碳素厂安全技术规程》之通用安全技术规程1.4.6.1使用移动梯子“使用前一定要做到先检后用”的规定和人字梯《使用须知》“1、打开梯子固定，平稳后方可使用。”以及《警告》 “1、应注意检查各零部件是否完好，如有变形或损坏、脱落、切勿攀爬。”的规定。对该事故的发生负有主要责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录三第1.4.5条的规定，对事故的主要责任者田某考核扣款600元。

2、三成型车间生产一班混捏压型工陶某、钳工张某，在协同班长处理故障时，同样未认真开展现场作业危害辨识，在地面有粉尘较滑，溜槽处不利于搭设单梯的情况下，使用人字梯时违反《碳素厂安全技术规程》之通用安全技术规程1.4.6.1使用移动梯子“使用前一定要做到先检后用”的规定和人字梯《使用须知》“1、打开梯子固定，平稳后方可使用。”以及《警告》“1、应注意检查各零部件是否完好，如有变形或损坏、脱落、切勿攀爬。”的规定。对该事故的发生负有次要责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录三第1.4.6条的规定，对事故的次要责任者张某、陶某各考核扣款300元。

3、三成型车间生产副主任胡某，分管安全工作，安全管理不到位，对员工安全规程和作业中动态危害辨识教育培训不到位，致使存在员工违章、冒险作业的情况，对该事故的发生负有管理责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录三第1.4.7条的规定，对事故的管理责任者胡某各考核扣款500元。

4、三成型车间主任张某，是车间安全生产第一责任人，同时生产一班是其安全生产责任区，对其车间员工安全规程和作业中动态危害辨识教育培训不到位，致使存在员工违章、冒险作业的情况，对该事故的发生负有管理责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录三第1.4.7条的规定，对事故的管理责任者张某各考核扣款500元。

5、三成型车间安全员马某，对其车间开展的员工安全规程教育和安全规程执行情况的检查不到位，致使员工违章、冒险作业的情况没有得到制止，因对该事故的发生负有管理责任。根据分公司《安全环保考核制度》附录三第1.4.7条的规定，对事故的管理责任者马某各考核扣款500元。

6、根据分公司《安全环保考核制度》附录三第1.1.3条“每发生指标内轻伤1人，考核责任车间20元/人”的规定，考核该车间（97-6）×20＝1820元。

7、根据碳素厂《安全生产标准化动态管理办法》第5.1.4.5条的规定，撤销三成型车间“安全生产标准化车间”称号，按照分公司《安全环保考核制度》附录三第2.1.2条“达标后被摘牌的，考核单位10元/人。”的规定，考核该车间97×10＝970元。

8、根据碳素厂《安全生产标准化动态管理办法》第5.1.4.6条的规定，撤销第三成型车间生产一班“安全生产标准化班组”称号，按照分公司《安全环保考核制度》附录三第2.1.2条“达标后被摘牌的，考核单位10元/人。”的规定。6×10＝60元。

9、根据碳素厂《“无伤害班组”动态管理办法》第5.4.2.2条的规定，撤销第三成型车间生产一班“无伤害班组”称号。

10、张某是三成型车间安全生产第一责任人，同时生产一班是其安全生产责任区；该车间生产副主任胡某分管安全工作，根据分公司《安全生产行政责任追究制度》的规定应向分厂写出书面检查。

11、根据《工伤事故管理制度》第5.5.2条规定，事故主要责任者田某写出书面检查。

防范措施：

1、碳素厂安全环保科在全厂范围内通报该起事故，要求各车间（队）、机关各科室组织学习，深刻吸取事故教训。

2、碳素厂组织开展工器具的安全状况和安全技术规程特别是工器具等通用安全技术规程的执行情况进行专项检查，对不符合安全要求的工器具禁止使用，对违章人员进行培训、考试，并严格考核。

3、三成型车间组织全体员工对碳素操作规程、安全规程（特别是碳素厂相关《通用安全技术规程》）、危险因素及防范措施、安全管理制度进行教育培训，并考试。

4、待伤者陶某治疗恢复后，由碳素厂安全环保科对其进行安全教育培训，培训结束考试合格方能重新上岗。