2.船舶重工集团一工场船务部对p55k-4号船2左货油舱内脚手架拆除工作，监督管理不到位，没有发现和制止船舶配件公司现场作业人员，未按照《成品油船特涂舱脚手架拆除工艺》第4.3条“安全网待脚手架拆到同样高度时，方可拆除，不允许先拆网，后拆架。”的规定，违规操作，也是导致本起事故发生的间接原因。
　　四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议
　　（一）对事故责任单位的处理建议
　　船舶配件公司：对安全生产工作重视不够，公司主要领导对企业安全生产管理规章制度建立、安全生产教育和培训等情况不了解、不掌握；施工前公司派驻一工场的安全员虽然对作业人员进行了专项安全教育，但没有严格执行本人签字确认的要求；2016年8月10日，孟祥宇班组在拆除p55k-4号船2左货舱内脚手架时，公司派驻一工场的现场负责人始终未对作业过程进行检查，致使孟祥宇班组未按照《船用脚手架安全要求》（CB4204-2012）和船舶重工集团《成品油船特涂舱脚手架拆除工艺》要求拆除舱内脚手架及汤文革解除第三步上的水平防护网时未使用安全带的问题没有被及时发现并制止，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议给予船舶配件公司罚款人民币20万元处理。
　　（二）免于责任追究人员
　　汤文革安全观念淡薄，违反《建筑施工扣件式脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）规定要求，在没有安全带保护的情况下，将身体探出脚手架防护栏杆外实施拆除位于三步脚手架上的水平防护网作业，因其在事故中死亡，故不予追究。
　　（三）建议给予经济处罚人员
　　王增光，船舶配件公司经理，对公司安全生产工作不够重视，受公司法定代表人王中权全权委托，负责公司全面工作，对公司安全生产管理规章制度建立、安全生产教育和培训等情况不了解、不掌握；对施工作业人员遵守执行施工作业规定要求监督检查不及时、不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议给予王增光按照上年度收入30%，即11041元人民币的罚款。
　　（四）建议给予事故中负有责任人员的处理
　　1. 钮振生, 船舶配件公司p55k-4号船2左货油舱内脚手架拆除现场负责人，安全生产观念淡薄，未按照《船用脚手架安全要求》（CB4204-2012）和船舶重工集团《成品油船特涂舱脚手架拆除工艺》要求，拆除p55k-4号船2左货油舱内脚手架，也未对施工作业人员使用劳动防护用品进行检查，对事故发生负有责任。
　　2.孟祥宇，船舶配件公司前盐架工一班班长，安全生产观念不强，负责p55k-4号船2左货油舱内脚手架拆除工作，虽然施工前进行了安全技术交底，但未对实际作业情况进行监督检查，对事故发生负有责任。
　　3.胡宝金，船舶配件公司一工厂安全员，对安全生产工作不够重视，施工前公司虽然按照要求对作业人员进行了专项安全教育，但未严格遵守执行本人签字确认的要求，也未对施工人员在施工过程中使用劳动防护用品情况进行检查，对事故发生负有责任。
　　4.李国新，船舶配件公司一工厂生产总调，对安全生产工作重视不够，作为公司派驻一工作的生产总调，没有对孟祥宇班组拆除p55k-4号船2左货油舱内脚架手班前喊话及拆除作业过进行监督检查，对事故发生负有领导责任。
　　5.阮立春，船舶重工集团船务一部安全员，安全生产观念不强，作为船务一部负责p55k-4号船的安全员，对p55k-4号船2左货油舱内脚手架拆除作业现场监督检查不到位，对事故发生负有责任。
　　6.高洪亮，船舶重工集团船务一部施工员，安全生产观念不够强，对p55k-4号船2左货油舱内脚手架拆除作现场监督检查不到位，对事故发生负有责任。
　　7.杨玉波，船舶重工集团船务一部副部长，对安全生产工作重视不够，对p55k-4号船建造施工现场和所属员工履行职责情况监督检查不够到位，对事故发生负有一定领导责任。
　　依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第（二）款：“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施。”的规定，建议船舶重工集团和船舶配件公司依据相关法律和公司规定做出相应处理或处罚，处理及处罚情况报大连市安全生产监督管理局。
　　五、事故防范的措施建议
　　（一）船舶配件公司：
　　1.立即组织开展安全生产检查整顿。以脚手架安装、拆除作业为重点，在全体从业人员开展专项隐患排查治理工作；按照《大连市安全生产监督管理规定》（市政府107号令），立即对公司安全现状进行评价，对安全生产存在的隐患问题立即整改。
　　2.加大安全生产法律、法规和操作规程的学习教育。每月车间主任、班组长至少要组织全体员工集体学习一次国家、省、市安全生产法律法规和规章；要运用安全承诺公告栏、板墙报、微信等手段，及时发布安全生产信息、要求及安全生产常识；以班组为单位每周组织从业人员学习安全生产规范、标准等；每次作业前，由班组长负责组织从业人员集体学习操作规程、方案，并明确注意事项。
　　3.认真贯彻落实《大连市政府安委会办公室关于推进安全生产标准体系建设工作安排意见》（大安委办〔2016〕22号）要求，全面推进企业安全生产标准体系建设工作，2017年6月30日前完成安全生产体系认证工作。
　　4.今后，凡组织脚手架搭拆，除现场安全员外，再增设1名现场监督员、并配备哨子，对脚手架搭拆实施全程监控，发现人员违章作业吹哨警示，杜绝隐患；拆除脚手架作业严格按照如下程序实施：①施工前由班长对参与作业人员进行一次专题教育，并签字确认；②班长、安全员对施工现场进行检查确认，着重检查照明、通风及各种防护措施是否到位；③检查拆除的脚手架是否清理干净、安全网是否牢固，货舱外出口处杂物否有清理；④物料运送通道是否畅通，斜梯、护栏是否安全可靠；⑤拆除作业应遵循从上而下、先搭后拆、后搭先拆的原则，做到一步一清依次进行，严禁上下同时作业。
　　（二）船舶重工集团
　　1.立即组织开展专项安全检查。将事故情况通报集团及各外协队伍，在集团及外协队伍中开展一次以防高坠、防中毒、防窒息、防火、防爆和防气体泄漏为重点的专项安全生产检查，消除安全生产隐患问题；严格落实《大连市安全生产监督管理规定》（市政府107号令），认真组织开展安全现状评价;运用安全承诺公告栏LED显示屏，在做好安全公告的同时，适时播放安全生产警示案例教育片和安全生产规章制度、规范、标准等内容，强化安全教育。
　　2.认真贯彻落实《大连市政府安委会办公室关于推进安全生产标准体系建设工作安排意见》（大安委办〔2016〕22号）要求，全面推进外协单位和分承包商开展安全生产标准体系建设工作，今后聘用外协队伍要将是否完成职业健康安全管理体系认证做为录用的首要条件；要有计划的组织安排已经聘用的外协、外包队伍完成职业健康安全管理体系认证工作，2018年底前，公司聘用的外协、外包队伍都要完成职业健康安全管理体系认证工作。
　　3.每年对各单位的主要负责人、生产主管人员、安全管理人员进行一次安全培训，重新完善细化安全生产网格化管理，明确人员、落实责任，使每个区域均有人管，各级管理人员定期对生产现场进行安全巡检，排查隐患及违章作业现象，做好记录，实现闭环管理。
　　4.进一步加强外协队伍的管理，灵活运用外协队伍“安全警示”安全约谈机制，每月针对违章率高或发生事故单位进行“安全警示”谈话，督促外协队伍落实安全管理，减少违章作业行为，有效降低事故发生率。
　　5.集团一线管理人员每周参与外协队伍的班前喊话，督导各外协队伍严格落实班前喊话的规定要求，做好当天活段的风险辨识和风险预控与防范工作。各班组每周轮换安排班组成员担当兼职安全员，使每位员工均担当安全员，以提高作业人员的安全意识与风险辨识预控能力。
　　6.针对违章作业，集团将按照“严管理、零容忍、重处罚”原则，建立事故隐患平台，在明显部位设置安全生产曝光台，定期公布违章处罚人员名单以及典型事故案例，以达“警示本人、教育他人”的目的。
大连船舶配件有限公司“8.10”事故调查组
2016年11月8日