一、事故单位：焦化厂
        二、事故类别及性质: 这是一起因未执行作业许可，违章操作引起的责任事故。
        三、事故等级：车间级
        四、发生时间：2013年1月28日10:00左右
        五、事故地点：焦化二期炼焦车间8#焦炉煤气预热器处
        六、伤亡情况及直接经济损失：轻伤1人，直接经济损失30000元
        七、事故经过
        2013年1月28日早晨，炼焦二车间热工段副段长黄彦安排炉门修理组长李晓亮焊接8#炉地下室压缩风管道，炉门热修工高磊负责监护。9:00左右，李晓亮和高磊开始焊接作业，作业前未办理高空、动火作业票。两人首先将8#炉地下室煤气预热器东侧压缩风管道的弯头焊接完毕，然后开始准备焊接西侧压缩风管道弯头，由于弯头距离地面4m，不能直接进行焊接作业，于是两人找来电工升降梯，将梯子南北方向靠在煤气预热器管道上，高磊扶梯子，李晓亮向上攀爬，在攀爬过程中梯子向北侧滑，李晓亮失去重心向南面摔落，头部着地、两脚朝上，造成鼻腔、口腔出血。事故发生后，高磊立即向工段长黄彦作了报告。5分钟后，车间及厂领导赶到现场，将伤者送往宁东医院治疗，经初步检查，诊断为胸椎2处骨折，并建议将伤者送往银川接受治疗。最终经宁夏附属医院检查，诊断李晓亮胸椎4处骨折。
        八、事故原因
        （一）直接原因
        1.炼焦二车间热工段副段长黄彦在二人作业前，未要求作业人员办理相关作业票，工作安排不到位。
        2.李晓亮、高磊作业前对作业现场安全措施落实不到位。
        （二）间接原因
        1.焦化厂、炼焦二车间管理人员对7#、8#炉安全检查频次过少，没有及时发现问题。
        2.焦化二期对员工的安全教育不到位，特殊作业安全培训缺乏。
        九、事故认定及处理
        根据集团公司《安全管理及事故追究责任考核实施细则》有关规定，对事故有关责任人及单位作如下处理：
        1.伤者李晓亮作为现场登高焊接作业人员，未办理作业票、未辨识现场危险源，在安全措施落实不到位的情况下盲目登高导致跌伤，是本次事故的直接责任人，处以1000元罚款。
        2.高磊作为检修作业监护人，现场安全措施落实不到位，是本次事故的主要责任人，处以1000元罚款，待岗教育。
        3.炼焦二车间热工副段长黄岩，安排工作未要求作业人员办理相关作业票，没有按照“五同时”原则安排和检查工作，对事故负有管理责任，处以1000元罚款，免去热工副段长职务。
        4.炼焦二车间热工段长刘涛，日常安全教育不到位，鉴于28日当天休假，处以500元罚款。
        5.炼焦二车间安全员丁海峰、马晓越，对7#、8#焦炉安全检查不到位，日常安全教育不到位，分别处以1000元罚款。
        6.炼焦二车间热工副主任刘军，安全监督管理不到位，处以1000元罚款。
        7.炼焦二车间主任郎铁锁，作为车间安全第一责任人，对安全管理重视不够，安全监督管理不到位，处以500元罚款。
        8.安全科专工杨文举，负责包片炼焦二车间安全管理，对7#、8#焦炉安全检查不到位，处以200元罚款。
        9.安全科副科长赵亮，安全检查管理不到位，处以200元罚款。
        10.焦化厂厂长助理赵大卫，分管炼焦二车间，安全监督管理不到位，处以500元罚款。
        11.焦化厂总工程师郝志强，负责焦化二期试生产工作，现场安全监督管理不到位，处以300元罚款。
        12.焦化厂安全副厂长张志春，对员工安全教育、现场安全监督管理工作不到位，处以500元罚款。
        13.焦化厂厂长吴剑峰，负领导责任，处以200元罚款。
        14.化工中心安全监管不到位，负连带责任，处以1000元罚款。
        十、整改措施
        本次事故充分暴露出焦化二期施工及生产现场管理混乱，重视工程进度而忽视现场安全管理，是典型的安全工作交代不明确，特殊工作不办理票证，危险源辨识不清，安全措施落实不到位导致的责任事故，教训非常深刻。焦化厂及各单位要认真吸取此次事故教训，进一步加强安全管理。
             1.各单位要针对本次高处坠落事故，举一反三，广泛教育宣传，要求员工在任何作业前必须分析清楚现场存在的危险因素，在检修、登高等特种作业前必须办理作业票，在保证安全的前提下，方可开始作业，坚决杜绝违章指挥作业。
             2.各单位车间、工段管理人员在安排工作时，要安排安全注意事项，每天关注所管辖区域内各类特种作业，加大检修作业现场的检查频次，落实现场的安全措施，坚决杜绝“三违”现象及盲目作业。对发现违章作业要立即制止，并对违章人员严格进行“过六关”安全教育。
            3.各板块安全生产技术监管部门，要在日常安全检查工作中，切实加强监督管理力度，坚决杜绝类似事故再次发生