上海星谊船舶涂装工程有限公司“4•25”高处坠落死亡事故调查组：

《关于上海星谊船舶涂装工程有限公司“4•25”高处坠落死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2012〕9号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。请事故调查组成员单位依照法律法规的规定，督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

                       上海市安全生产监督管理局

2012年8月3日

上海星谊船舶涂装工程有限公司“4•25”高处坠落死亡事故调查报告

2012年4月25日，上海星谊船舶涂装工程有限公司在上海江南长兴造船有限责任公司3#码头在建的H1235船上打磨作业中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安边防总队、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、       基本情况

（一）单位基本情况

上海星谊船舶涂装工程有限公司（以下简称：星谊公司）法定代表人：孙妙星，经营范围：船舶及金属结构件涂装工程，脚手架搭设工程，船舶维修、加工、装潢（除渔船），船舶的机电服务。

（二）合同签订情况

2012年1月1日，上海江南长兴造船有限责任公司（以下简称：江南长兴公司）与星谊公司签订有《船舶工程制造承揽合同（2012年度涂装建造）》，双方约定星谊公司在2012年期间星谊公司承揽长兴江南公司部分船号的涂装建造工程。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年4月25日14时50分左右，星谊公司余杏元登上长兴江南公司3#码头在建的H1235船7号货仓仓口盖打磨作业时，不慎坠落至码头，坠落高度约18米。

事故发生后，现场人员立即通知厂内120救护车，将余杏元送往上海市第七人民医院抢救，16时45分，余杏元因重度颅脑损伤抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者余杏元，男，江西景德镇人。2012年1月1日，与星谊公司签订《劳动合同》。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约62万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在仓口盖边缘进行打磨作业时未系挂安全带，移动过程中不慎坠落至码头。

（二）间接原因

1. 星谊公司作业人员安全生产意识淡薄，对作业场所存在的安全隐患辨识不足。

2. 星谊公司现场管理存在缺陷，在安排作业后，未提出相应的安全措施，对作业人员违章作业的情况失察。

3. 江南长兴公司现场管理人员日常巡查不力，对承包单位作业人员违章作业的情况失察。

（三）事故性质

经调查，星谊公司“4•25”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）余杏元，星谊公司打磨三组副组长，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

（二）李跃发，星谊公司打磨班三组组长，对事故发生负有直接管理责任。          

（三）陆善明，星谊公司外场现场主管，对事故发生负有管理责任。

（四）钱森利，江南长兴公司涂装部外场二区作业长，对事故发生负有管理责任。

建议星谊公司、江南长兴公司对李跃发、陆善明、钱森利及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。

六、事故防范和整改措施

（一）星谊公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程。

（二）星谊公司要认真落实安全生产责任制，提高对作业现场的安全管理能力，加强对作业现场的风险辨识，把安全生产工作落到实处。

（三）江南长兴公司要提高现场管理人员的责任心，加强日常巡查，及时发现和纠正各类违章现象，避免事故的发生。

                     上海星谊船舶涂装工程有限公司

“4•25”高处坠落死亡事故调查组

                      二〇一二年六月二十二日