事故概况：2002年12月8日，在上海某建设公司承包的C块Ⅲ标工程工地上，根据项目经理王某的安排，架子班进行20号井架搭设作业。上午10时左右，该工程20号楼的井架在搭设到27m高度时，井架整体突然向东南方倾倒，并搁置在20号楼二层楼面上，造成3名井架搭设工人坠落，及20号楼二层楼面上作业的一名钢筋工被压。事故发生后，现场负责人组织职工立即送受伤人员到医院急救，其中井架搭设工人吴某、蓝某、钢筋工倪某三人经抢救无效死亡，另一人重伤。

　　事故原因分析：

　　1．直接原因：(1)严重违反国家、行业规范规定。安装搭设井架时井架地梁与基础无任何连接；未按国家行业规范规定的数量设置有效、合理的缆风绳(事故发生时缆风绳设置的方向与风向约成90°，倾翻瞬间未能起到有效作用)，缆风铜丝绳直径仅为6．5mm(国家、行业规范要求缆风钢丝绳最小直径为9．3mm)；在?级阵风荷栽的作用下使井架整体向一侧倾倒。(2)违章作业，违章指挥。事故发生的当天，该地区有7～9级的西北大风(上海气象台提供气象资料)，承包单位架子班长杨某、现场带班聂某在没有井架搭设作业技术方案情况下，仍安排无建筑登高架设特种作业资格证书的几名工人进行攀登和悬空作业；项目经理王某在井架搭设前未进行专项安全技术交底，且在得知搭设班组因天气原因停止作业时，在未采取有效措施的情况下，仍坚持要求作业人员继续搭设井架。

　　2．间接原因：(1)施工现场项目部安全管理混乱，安全隐患严重：1)工程项目经理王

　　某安排无建筑登高架设特种作业操作资格证书的人员进行井架搭设；没有组织人员编制井架的搭拆方案；没有对施工作业人员进行各类安全教育和有针对性的专项技术交底；没有配备工地安全员，使工程安全管理混乱，并且对公司质安部门的停工整改要求不落实，不整改，最终导致工地安全管理失控。2)架子班长杨某自身没有建筑登高架设特种作业操作资格证书，并且安排无证人员搭设井架；没有对有关人员进行安全教育，班组管理失控。3)项目部技术负责人汪某，未按有关规定编制井架搭设技术方案，未有效实施技术监管。(2)施工企业安全管理失控，企业内部安全监管不力：1)公司生产副总经理兼工程部经理王某对该工程组织设计审核不严，没有提出需要编制井架搭拆的技术方案要求；对作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况监察不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督壹、监管不严。2)公司质安部负责人徐某对该工程无井架搭设技术方案、作业人员无证上岗等情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。3)公司安全员赵某对该工程井架搭设无方案、作业人员无证上岗的情况检查不力；对现场安全隐患严重、整改不落实的情况督查、监管不严。公司负责生产的副总经理黄某对公司质安部门、工程部门管理不严，对该工程安全生产失控的情况下监管不力。(3)企业领导安全意识不强，安全监管不力：1)公司总经理孟某对公司安全生产监督管理不严。2)公司法人代表孟某安全意识淡薄，对王某做该工程项目经理的资格审核不严，并且对该公司安全生产监管不力。(4)建立单位技术审核失效，现场监控不力：1)监理公司总监陈某对该工程施工组织设计审枉不严，没有提出需编制井架搭拆技术方案的要求，未履行监理职责。2)现场总监代表童某对当天大风情况下(7～9级的西北大风)，工人还进行攀登和悬空高处作业，没有及时地发现和制止，又未对搭设人员的特殊工种上岗进行枉查，监控不严。(5)建设单位现场安全管理不严。未全面履行施工现场安全管理责任，又未委托建设单位实施现场安全监理。