2018年1月18日9时30分左右，马鞍山市鑫龙特钢有限公司（以下简称鑫龙特钢公司）主跨车间，发生一起起重伤害事故，造成1名工人重伤（经救治无效，于3月22日死亡）。

事故发生后，当涂县委、县政府领导高度重视，立即批示由县安监局和太白镇政府迅速赶赴事故现场进行处置，全力抢救受伤工人，妥善处理好善后工作，认真查明事故原因，吸取教训，举一反三，督促企业加大隐患排查整治力度。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规,经县政府批准，3月1日，成立了当涂县“1·18”生产安全事故调查组，由县安监局主要领导任组长，县安监局、县监察委、县公安局、县人社局、县总工会、太白镇等单位人员组成，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅相关资料、询问有关当事人，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议。

一、事故基本情况

（一）受伤人员基本情况

伤者夏传金，男，55岁，安徽省芜湖市人，身份证号码：34020419630206****，于3月22日经救治无效死亡，系鑫龙特钢公司挂料工，负责配合挂料和中频炉炉前样送检等工作。

（二）事故单位基本情况

鑫龙特钢公司位于安徽省马鞍山市当涂县太白镇太白工业园，成立日期为2000年12月28日，统一社会信用代码91340521726328363R（1-1），注册资本壹仟万圆整，公司现有职工125人，法定代表人高欣（男，江苏省江阴市人，身份证号码：32021919790427****）；公司经营范围：来料加工、铸钢产品、锻件、销售钢锭、钢材、机电设备（不含汽车）、耐火材料、炉料（不含煤炭）。

（三）事故场所布置情况

事故地点位于鑫龙特钢公司主跨车间精炼炉东南侧第一根立柱附近，主跨车间自东向西分别为电弧炉、主跨安全通道、中频炉、精炼炉、VD炉，中频炉南侧有长约25米、宽约5米、高约1.5米的堆料用废钢料斗。主跨车间共有四台行车，自东向西编号一至四号，一号、二号行车位于电弧炉东南方向，共用车间东侧电弧炉区域停车位，三号行车为冶金起重机，负责吊运精炼炉出钢钢包，专用停车位在精炼炉南侧，四号行车为砸钢渣行车，专用停车位在主跨车间最西侧，一配料平车位于精炼炉西南侧的轨道上。

事故行车为二号行车通用桥式起重机，设备注册代码为：4100340500200707****，使用登记证编号：起11皖E0202D（07/10），型号规格：QD32/5-16.5-A5，最近一次检验日期为：2017年12月25日，检验结论为：复检合格，配有额定载重量为32吨的电磁吸盘一个，吸盘半径约0.75米，额定载重量为5吨的吊钩一个。事故料斗为长约2米，宽约1.5米，高约0.5米，重约1.5吨的空料斗。

（四）事故现场相关人员概况

1、夏传金：伤者，于3月22日经救治无效死亡，甲班组挂料工，负责配合挂料和中频炉的炉前样送检工作；

2、唐芳：行车工，负责操作行车；行车作业证编号为：34052119811227****，作业项目代号为：Q4，有效期限至2020年9月30日。

3、李小光：生产部副部长、配料工，负责炉前配料、废钢验收工作。

（五）事故经过

2018年1月18日9时左右，鑫龙特钢公司生产部副部长、配料工李小光，行车操作工唐芳，挂料工夏传金到达公司开始工作，此时李小光在主跨车间东侧的原料车间验废钢。

9时30分左右，唐芳开始操作主跨车间二号行车，并利用行车电磁吸盘来清理场地上的废钢刨花屑，随后夏传金违章指挥唐芳将一空料斗用电磁吸盘吊运至配料平车上用以配料。唐芳违法安全操作规程，将电磁吸盘放入空料斗底部吸住，打铃启动行车将空料斗吊起，自东向西吊运，夏传金紧跟行车和料斗移动，当行车吊运至中频炉与精炼炉中间区域距配料平车水平距离约10米处时行车开始减速，由于行车轨道在事故发生点附近有接缝，行车发生震动，导致行车跳电，空料斗脱落，撞击到精炼炉东南侧的废钢料斗边缘弹回，砸中紧跟行车的夏传金头部后，空料斗斜靠到精炼炉东南侧的第一根厂房立柱上，倾角约45度，夏传金被砸中后面朝西，头朝东南，脚朝西北，侧躺在料斗与立柱中间的空地上，头部佩戴的安全帽脱落，帽带断开，帽顶破碎，此时料斗未压到夏传金身上。唐芳将二号行车停靠到精炼炉南侧停车位上，准备下来查看。此时李小光完成废钢验收工作，从东边的原料车间走向西边的中频炉下废钢区域，当李小光行至主跨车间安全通道处时，看到空料斗斜靠到精炼炉东南侧的第一根厂房立柱上，准备吹哨指挥唐芳将料斗吊走，走到料斗附近时才发现受伤的夏传金。李小光立即拨打120电话，并向公司负责人和安环部长汇报，由于空料斗所处位置行车无法直接吊运，李小光指挥周围工人用带链条的钩子勾住料斗吊耳，将链条挂到二号行车副钩上，由唐芳操作二号行车将料斗吊运至精炼炉南侧停车位下方空地。李小光与周围赶来的工人用一块木板将夏传金抬到新厂房东门附近，等待120急救车，约20分钟后急救车赶到，将受伤的夏传金送往解放军八六医院抢救。

二、事故应急处置和救援情况

（一）事故应急救援情况

事故发生后，鑫龙特钢公司生产部副部长李小光立刻拨打了120电话并向公司负责人和安环部长汇报，同时吹哨呼叫现场附近工人并指挥唐芳用二号行车的吊钩移开料斗，便于施救。鑫龙特钢公司常务副总崔北伦和安环部长王军接到电话后立刻赶到现场，在得知已拨打过120急救电话后，立即组织现场工人并由王军安排，用木板将伤者夏传金抬到新厂房东门附近通风位置，等待急救车到达。约20分钟后，120急救车到达，将夏传金送往解放军八六医院，安环部长王军驾车紧跟急救车到达八六医院，常务副总崔北伦随后也赶到八六医院，积极配合医院抢救伤者。鑫龙特钢公司事后向所在属地太白镇政府和上级监管部门县安监局报告事故情况，太白镇及县安监局得知事故信息后，逐级按程序进行了报告。

（二）事故救援及善后处理情况

接到事故报告后，县安监局、县公安局、太白镇等部门按照县委、县政府领导指示精神迅速处置，及时赶赴事故现场，部署事故处置、善后维稳等工作，要求鑫龙特钢公司全力配合八六医院抢救伤者，积极配合做好善后处理工作。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

鑫龙特钢公司安全防护措施不到位，行车未安装UPS不间断电源装置，安全管理不到位；挂料工夏传金违反安全操作规程，违规指挥行车使用电磁吸盘吊运料斗；行车工唐芳违反安全操作规程，违规使用行车电磁吸盘吊运料斗，导致吊运过程中行车跳电料斗脱落反弹砸中夏传金头部并致其受伤是导致事故发生的直接原因。

行车跳电原因分析：

（1）有关因素排除情况

①排除停电因素

经调查，事故发生时太白镇无停电计划，通过事故现场勘查、调查问询及分析查证，鑫龙特钢公司其他生产区域也未发生停电现象，可以排除因停电导致的行车断电。

②排除碰撞因素

根据询问情况和事故现场勘验，事故发生时二号行车与其他行车距离较远，吊运料斗过程中行车、电磁吸盘、料斗也未与其他物体发生碰撞，因此排除吊运过程中发生碰撞导致断电的可能性。

（2）行车跳电原因分析

经调查发现，被吊运的料斗由于经常装载物品，底部不平整，吸盘未能很好吸附料斗底部，鑫龙特钢公司行车轨道在事故发生点附近有接缝，导致行车运行过程中发生震动，同时事故发生时行车由于接近配料平车，开始减速，到行车轨道接缝处由于震动导致行车跳电，而事故行车未安装ups不间断电源装置，跳电后电磁吸盘失去吸附力，导致料斗脱落。

（二）间接原因

鑫龙特钢公司作为事故主体责任单位，公司安全生产主体责任落实不到位，对作业现场安全管理不到位，安全防范措施不完善，安全培训教育不到位，安全管理制度没有得到有效落实，公司的安全操作规程未得到有效贯彻执行，对从业人员违章违规作业行为检查不到位。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起起重伤害一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理情况和建议

（一）建议免于责任追究的人员

鑫龙特钢公司挂料工夏传金，（男，55岁，安徽省芜湖市人，身份证号码：34020419630206****）个人安全意识淡薄，未严格遵守公司安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故发生负有直接责任；鉴于其在事故中重伤，并经救治无效于3月22日死亡，建议免于责任追究。

（二）建议予以行政处罚的单位

鑫龙特钢公司安全生产主体责任落实不到位，安全培训教育、现场安全管理工作不到位，安全防范措施不完善，企业主要负责人未取得安全管理合格证书，未能督促本单位从业人员严格执行安全操作规程，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予该企业20万元人民币罚款。

（三）建议予以行政处罚的人员

1、鑫龙特钢公司常务副总崔北伦（男，安徽省蚌埠市人，身份证号码：34032119850220****），作为鑫龙特钢公司实际负责人，未能认真履行安全生产职责，没有落实好企业员工的安全培训教育，没有严格督促员工执行安全操作规程等规定，违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处1.5万元人民币罚款。

2、鑫龙特钢公司安环部部长王军（男，安徽省当涂县姑孰镇人，身份证号码：34052119690809****）,作为企业安全管理人员，没有较好的落实公司各项管理规章制度，对作业人员的安全管理、违章操作等行为管理不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故发生负有管理责任；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处3000元人民币罚款。

3、鑫龙特钢公司行车操作工唐芳（女，当涂县年陡乡人，身份证号码：34052119811227****），作为行车操作工，缺乏岗位所需的安全生产知识和安全意识，没有严格遵守安全生产规章制度和执行安全操作规程，违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定，对事故发生负有直接责任；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予警告，并处5000元人民币罚款，建议鑫龙特钢公司将其调离行车操作工岗位。

五、事故主要教训

事故暴露出行车操作工、挂料工安全意识淡薄，违章违规操作，事故企业落实安全生产主体责任不到位，安全防范措施不完善，对工人安全生产制度、岗位安全操作规程培训不到位，开展安全检查、现场安全管理不到位。主要教训有：

（一）行车操作工、挂料工严重缺乏安全意识

行车操作工安全意识淡薄，缺乏对行车安全操作规程的学习、培训和遵守，未能有效掌握所在岗位的安全生产知识技能，对自己存在的违章违规行为导致事故发生缺乏正确认识，未能及时纠正违章行为，未能履行所在岗位承担的安全生产责任和义务。

挂料工安全意识淡薄，安全规章制度、安全操作规程培训学习不到位，未能严格遵守岗位安全操作规程，违章指挥行车工用电磁吸盘吊运料斗，吊运过程中未能与被吊物体保持一定安全距离，缺乏自我保护意识。

（二）企业安全生产主体责任落实不到位

企业安全防范措施不完善，未修订完善岗位安全操作规程，对员工安全制度和安全操作规程培训教育不到位，企业实际负责人未培训取得安全管理人员合格证，企业负责人和安全管理人员组织开展安全检查和安全会议的记录不完善，对违章违规行为安全检查不到位，未对吊装作业安排专门地面指挥人员和现场安全管理人员。

六、事故防范措施建议

1、鑫龙特钢公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，企业负责人要依法取得安全管理人员合格证书，企业要加强现场违章作业安全检查、考核工作力度，强化隐患排查治理工作，完善安全防范措施，加大安全培训教育等基础性工作，不断夯实安全生产基础，确保企业安全生产形势平稳向好；

2、鑫龙特钢公司要加强对员工和管理人员的安全培训教育，抓好对岗位安全操作规程的学习，完善各项安全培训教育记录，不断提高从业人员的安全素质和安全意识；

3、鑫龙特钢公司要加强现场安全管理，安排专门现场安全管理人员，对特种作业要安排专门指挥人员，督促从业人员特别是生产管理和操作人员严格执行相关安全生产规章制度和岗位安全操作规程，及时发现并制止违章违规行为。

4、鉴于鑫龙特钢公司生产经营活动中夜间作业较多，建议完善作业现场监控设备覆盖，便于及时发现从业人员违章违规、疲劳作业等行为，督促作业人员严格按规作业，及时发现、制止各类违规违章作业行为。

七、附件：