2017年6月26日1时左右，当涂县太白镇宁西村火箭村民组马鞍山路建建材加工有限公司码头发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，县委、县政府领导高度重视。要求查明事故原因，处理好善后事宜，并立刻在各行业领域开展打非治违和隐患排查治理工作，切实消除各种安全隐患，确保安全生产。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等规定，经县政府授权，由县安监局牵头，成立了由县监察局、县公安局、县市场监管局、县水利局、县人社局、县安监局、县总工会、马鞍山市港航管理局当涂分局、长江海事局芜湖局马鞍山海事处组成的事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加，同时邀请相关专家参与事故调查工作。

事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、事故有关基本情况

（一）事故发生经过和应急救援情况。

2017年6月25日晚22时30分左右，王洪雷（男，34岁，芜湖人）和其父王玉柱、妻子陈伟驾驶自家货船到马鞍山路建建材加工有限公司码头装载石子。至26日凌晨0时30分左右，王洪雷在自家货船上喊塔吊操作工将岸边剩余石子装船，而塔吊操作工没有听到。后王洪雷独自一人爬到起重船（姜淤吊882）上，至1时许，其妻陈伟打电话给王洪雷，电话一直无人接听，随后其父到起重船塔吊平台处发现王洪雷躺在塔吊配重块下方已经死亡。

事故发生后，太白镇派出所接110指挥中心指令于1时30分赶赴现场，随后120急救中心、长航公安也分别赶到现场。接到事故报告后，县政府立即启动应急预案，县委常委、副县长滕青第一时间率县安监、公安、水利、港航、市场监管等单位赶赴现场，指导属地开展事故救援和善后维稳工作。

（二）事故发生单位情况

马鞍山路建新型建材加工有限公司（以下简称路建公司）成立于2000年6月20日，注册资本200万元，法定代表人孙革新（男，43岁，太白镇人）。经营范围：三合土加工、销售，建材销售，劳动服务，装卸搬运服务。

孙革新于2014年2月12日从路建公司原股东黄近陶、潘婷处接手该公司，并在当涂县市场监督管理局办理了变更手续。之后与孙革新同为宁西村火箭村民组的李木保（男，55岁）、孙晓荣（男，50岁）、刘之华（男，55岁）四人口头约定，共同出资、共同经营，利用位于本村民组河堤处的一块河滩地从事货物装卸业务。后四人分别出资42.6万元、38.9万元、37万元、39.9万元于2017年2月从江苏省姜堰市购得一条旋转变幅式起重船（船名：姜淤吊882；船舶识别号：CN20081072311；船检登记号：2009D2190296；内河船舶检验证书簿编号201721006111，有效期至2018年03月17日）作为货物装卸工具从事经营活动。 该码头未做防洪影响评价，也未取得《港口经营许可证》，属非法无证码头。

（三）事故发生现场情况

事故现场位于芜当江堤中天型材码头下游150米处一块约三、四亩面积的河滩地，该河滩地已被改造成一处可以堆放、装卸货物的非法码头，码头处停泊一条装卸货物用的起重船（姜淤吊882）。

根据公安部门现场勘验，死者头朝南平躺在起重船塔吊平台配重块下方，头部下方有大量血迹，在配重块下方平台与配重块交界处有少量毛发，配重块下方的支架上有大量喷溅血迹。

根据市特种设备院专家现场勘查并查阅相关台账资料综合判断分析，死者是在浮式起重机使用过程中，站在该设备配重下方位置，由于设备作业时配重运动，造成死者与配重相碰撞，导致了事故的发生。

（四）相关单位履职情况及配合事故调查组调查情况

1.县水利局于2017年5月1日下发责令限期拆除通知书（当水责通字〔2017〕第12号），要求路建公司于2017年5月3日前拆除擅自在河道堤防范围内架设的皮带运输机等相关设施。

2.县水利局于2017年6月6日下发责令限期拆除违章通知书（当水责通字〔2017〕第69号），要求路建公司于2017年6月17日前自行清除擅自在河道堤防管理范围内修筑的下坡路，并回复河道堤防原状。

3.马鞍山市港航管理局当涂分局于2017年5月1日下发责令改正通知书（马港行责改〔2017〕50000051号），要求路建公司于2017年5月3日前自行拆除皮带运输机等违法建设的港口设施，恢复原状。

4.太白镇向路建公司传达了《关于清除非法和无证码头在江河最高水位线以下的滩地和岸坡或者在河道滩地堆放货物的通知》。

二、事故原因分析和性质认定

（一）事故的直接原因

王洪雷安全意识淡薄，擅自进入正在作业的危险区域，被起重设备配重撞击颈部主动脉死亡，是导致这起事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.马鞍山路建新型建材加工有限公司非法经营码头货运装卸业务，未落实安全生产主体责任，企业安全生产管理混乱，安全隐患长期存在，不具备安全生产条件。

2. 县水利局非法和无证码头专项整治工作落实不到位，对非法经营企业打非治违工作不力，对非法占用河滩地行为纠正不彻底，履职不到位。

3. 马鞍山市港航管理局当涂分局非法和无证码头专项整治工作落实不到位，对非法经营企业打非治违工作不力，贯彻落实国家相关码头法律法规不到位，履职不到位。

4.太白镇政府非法和无证码头专项整治工作落实不到位，对非法经营企业打非治违工作不力，履职不到位。

（三）事故性质。

事故调查组认定，这是一起生产安全责任事故。

三、责任认定和处理建议

（一）建议予以行政处罚的单位

1.马鞍山路建新型建材加工有限公司非法经营码头货运装卸业务，未履行安全生产主体责任，未制定安全生产相关规章制度，企业安全生产管理混乱，安全隐患长期存在，不具备安全生产条件。依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由当涂县安全生产监督管理局给予该企业30万元人民币罚款。

（二）建议予以行政处罚的人员

1.孙革新，路建公司法定代表人。未按规定办理码头相关审批手续，非法生产经营，对事故负有领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由当涂县安全生产监督管理局处上一年年收入百分之三十的罚款，鉴于其2016年没有收入，故不予执行。

2. 李木保，路建公司合伙投资人。对事故发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号，国家安全监管总局令77号修改，下同）第四十五条的规定，建议对其给予警告并处以1000元罚款。

3. 孙晓荣，路建公司合伙投资人。对事故发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号，国家安全监管总局令77号修改，下同）第四十五条的规定，建议对其给予警告并处以1000元罚款。

4.刘之华，路建公司合伙投资人。对事故发生负有一定责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号，国家安全监管总局令77号修改，下同）第四十五条的规定，建议对其给予警告并处以1000元罚款。

（三）建议作出深刻书面检查的单位

1.责成太白镇向当涂县人民政府作出书面检查。

2.责成县水利局向当涂县人民政府作出书面检查。

3.责成马鞍山市港航管理局当涂分局向向当涂县人民政府作出书面检查。

四、事故防范措施建议

（一）认真落实安全监管责任

太白镇政府和县水利局、马鞍山市港航海事当涂分局要深刻吸取事故教训，强化党委政府及部门安全监管责任和企业安全生产主体责任。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，把安全责任落实到领导、部门和岗位，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（二）严格落实打非治违专项行动

太白镇政府和各有关部门要保持“打非治违”的高压态势，切实做到“四个一律”，即对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设有关单位和责任人，一律依法按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究责任。对该起事故暴露出违法占用河滩地、非法经营等相关问题，太白镇和各有关部门要立即组织开展一次打非治违专项行动。

（三）加大隐患排查治理力度

太白镇及有关部门要深入组织开展安全隐患排查整治，进一步强化监管责任。对查出的问题，要督促生产经营单位认真履行安全生产主体责任，制定“三清单”，按照“定人员、定措施、定时限、定责任、定预案”的要求，限期整改到位。对因隐患排查不彻底、不遵守安全生产法律法规规定和违章指挥、违章作业导致事故发生的，一律依法追究责任单位和责任人的责任。