2017年5月4日21时00分左右，位于昆山市千灯镇陶桥村百家塘的昆山市金星镀锌有限公司车间内在进行镀锌锅（生产单位为天津市泽豪科技有限公司，吊装单位为昆山市江歌吊装有限公司）吊装过程中发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安、千灯镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已结束。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，千灯镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及千灯镇相关人员为成员的“5.4”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故发生单位名称：昆山市金星镀锌有限公司

2.事故发生时间：2017年5月4日21时00分左右

3.事故发生地点：昆山市金星镀锌有限公司车间内

4.事故类别：起重伤害

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：125万元

7.伤亡人员概况：

8.事故单位概况：

昆山市金星镀锌有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：朱洪元，住所：千灯镇陶桥村百家塘，经营范围：热镀锌的加工、销售；异型钢管制造、加工、销售。

昆山江歌吊装有限公司是一家有限责任公司(自然人独资)，法定代表人：李明江，地址：昆山市玉山镇震川西路111号1506号房，经营范围：吊装、搬运服务；机械设备的租赁、销售；机电安装工程、建筑工程的设计、施工。

天津市泽豪科技有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：张博，住所：北辰区九园公路南，经营范围：机械设备及配件、机电设备及配件技术开发；建筑设计；计算机图文设计制作；机械设备及配件、机电设备及备件制造、加工、销售；金属材料、五金交电、化工原材料及产品（危险化学品、易制毒品除外）、建筑材料销售。

2017年5月3日昆山市金星镀锌有限公司与昆山江歌吊装有限公司签订了《吊装合同》，约定了由昆山江歌吊装有限公司负责将昆山市金星镀锌有限公司购买的镀锌锅吊装至车间内，《吊装合同》中约定了由昆山江歌吊装有限公司出具吊装方案，并明确了吊装过程中双方的安全生产管理职责。

昆山江歌吊装有限公司经现场查看后制定了《锌锅吊装就位方案》，确定了吊装的方式及步骤。

9.事故关联镀锌锅情况：

2017年4月6日昆山市金星镀锌有限公司与天津市泽豪科技有限公司签订了《加工定作合同》，购买一台镀锌锅（长16米、宽2.6米、高3.8米），重量97吨，制作工期为25天。根据吊装要求，昆山市金星镀锌有限公司口头通知天津市泽豪科技有限公司在镀锌锅上焊接了8只吊耳。2017年5月4日8时左右，该镀锌锅运送至昆山市金星镀锌有限公司，天津市泽豪科技有限公司提供了该镀锌锅的《无损检测报告》，报告内容显示，该检测只对镀锌锅锅体进行了检测，但未对吊耳焊缝进行检测。

10.事故关联汽车吊车机情况：

根据2014年10月30日修订的《特种设备目录》，该类型汽车吊车已不在《特种设备目录》中，不属于特种设备，故汽车吊车操作者不需要相关特种设备操作证。事故中关联的汽车吊车共有两辆，一辆的车牌号为苏G6186E，品牌型号为徐工牌XZJ5505JQZ80，事故发生时驾驶员为于大庆（男，1978年1月8日出生，户籍所在地为河南省夏邑县骆集乡义田庄村64号，驾驶证准驾车型A2）。另一辆车牌号为湘A56832，品牌型号为三一牌YM5601JQZ(SAC220)，事故发生时驾驶员为王海涛（男，1988年4月12日出生，户籍所在地为江苏省连云港市东海县石榴街道兴隆村13-48号，驾驶证准驾车型A2）。

11.事故现场勘查情况：

事故现场在昆山市金星镀锌有限公司车间内，车间南北朝向，车间内有一新制镀锌锅（长16米、宽2.6米、高3.8米），重量97吨，已基本吊装到位，镀锌锅南北朝向，事故发生地点为镀锌锅东南角所在位置，镀锌锅东侧边由南往北第三只吊耳断裂。

12.日常检查和监管情况：

该单位由千灯镇负责日常监管。

（1）责任书签订情况：

2017年3月2日千灯镇人民政府与昆山市金星电镀有限公司签订了《2017年千灯镇安全生产目标责任书（D）》。

（2）相关文件发放情况：

2017年1月23日至2017年4月28日，千灯镇共向昆山市金星电镀有限公司发放了《千灯镇工业厂房出租安全管理专项整治方案》、《关于已“六防”为抓手，集中开展安全生产大检查大整治的通知》等29个文件。

（3）会议情况：

2017年2月24日昆山市金星电镀有限公司参加了千灯镇召开的《安全生产与环境保护工作大会》，2017年4月21日昆山市金星电镀有限公司参加了千灯镇召开的《安全生产警示教育暨“六防”大检查大整治工作动员部署会》，2017年4月27日昆山市金星电镀有限公司参加了千灯镇召开的《厂房出租方安全生产专项整治推进会》。

（4）日常检查情况：

双随机检查情况：2017年4月11日，昆山市安全生产监察大队对该单位进行了双随机检查，填写了《现场检查记录》1份、《机械行业检查表》1份，对生产安全事故隐患排查、从业人员安全生产教育和培训、危险作业安全管理、外来承包商作业安全管理等18个方面提出了相关工作要求。

2016年1月13日千灯镇对该单位进行了安全检查，填写了《企业安全生产现场检查意见书》1份，要求该单位进行涉及煤气及高温熔融金属的专项检查，并对作业现场安全警示标示提出了工作要求。

2016年4月7日千灯镇对该单位进行了安全检查，填写了《企业安全生产现场检查意见书》1份，对该单位的安全生产管理机构、职业病危害治理、生产安全事故隐患排查治理提出了工作要求。

2016年7月13日千灯镇对该单位进行了安全检查，填写了《企业安全生产现场检查意见书》1份，对该单位的安全生产管理机构、安全投入、职业病危害治理、三级标准化工作、消防通道提出了工作要求。

2016年12月21日千灯镇对该单位进行了安全检查，填写了《冶金企业高温熔融金属安全现场检查表》1份、《2016年千灯镇冶金等工贸行业安全生产检查表》1份，对该单位的冬季安全生产工作、高温熔炉维护保养、从业人员安全生产教育培训、作业现场安全管理提出了工作要求。

2017年3月2日千灯镇对该单位进行了安全检查，填写了《企业安全生产现场检查意见书》1份，对该单位的安全生产规章制度、应急救援预案、职业病危害治理、安全生产教育和培训提出了工作要求。

共检查发现了19个问题，并督促企业进行了整改。

13.吊耳断裂原件分析情况：

2017年5月12日昆山市安全生产监督管理局委托南京金创有色金属科技发展有限公司对断裂的吊耳进行了原因分析。2017年6月1日南京金创有色金属科技发展有限公司出具了《吊耳原因分析报告》，结论如下：1）锅体、焊缝金属及吊耳成分均满足标准要求。2）宏观观察焊缝内部及焊缝与锅体处存在未熔合焊接缺陷。3）微观检查证实吊耳右侧熔合线处存在未熔合缺陷；焊缝熔敷金属处存在大量圆形夹杂，且组织极不均匀，存在贝氏体硬质组织，均为焊接过程中不当所致。4）吊耳右侧断裂为未熔合引起，左侧为焊缝处过载断裂产生。

二、事故经过

2017年5月4日13时30分左右，于大庆驾驶苏G6186E汽车吊车，王海涛驾驶湘A56832汽车吊车，邵俊朋负责进行现场指挥，在昆山市金星电镀有限公司开始进行镀锌锅的吊装作业，准备将镀锌锅从车间南侧空地上吊装至车间内。昆山市金星电镀有限公司安排厂长杨冬生进行吊装作业现场的安全管理工作。

作业至2017年5月4日21时左右，王海涛驾驶湘A56832汽车吊车在车间内作业，于大庆驾驶苏G6186E汽车吊车在车间外作业，准备将镀锌锅吊装至指定的位置，邵俊朋站立位于镀锌锅东南角负责指挥，此时，王海涛驾驶的汽车吊车所系挂的镀锌锅东侧边由南往北第三个吊耳突然断裂，镀锌锅失重后将于大庆驾驶苏G6186E汽车吊车吊臂上的钢丝绳拉断，镀锌锅同时向下掉落砸中邵俊朋后导致邵俊朋当场死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

镀锌锅东侧边由南往北第三只吊耳右侧熔合线存在存在未熔合缺陷；焊缝熔敷金属处存在大量圆形夹杂，且组织极不均匀，存在贝氏体硬质组织，导致在吊装作业过程中吊耳断裂。

（二）间接原因

天津市泽豪科技有限公司所生产的事故中的镀锌锅所焊接的吊耳存在焊接缺陷，未对镀锌锅吊耳的焊缝进行相应的质量检测，未提供相应的检验报告及合格证。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，千灯镇昆山市金星镀锌有限公司“5.4”起重伤害事故是一起因设备质量问题造成的生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1.天津市泽豪科技有限公司所生产的事故中的镀锌锅所焊接的吊耳存在焊接缺陷，未对镀锌锅吊耳的焊缝进行相应的质量检测，未提供相应的检验报告及合格证，对事故发生负有责任，建议事故调查组函告天津市北辰区人民政府，由天津市北辰区人民政府对天津市泽豪科技有限公司进行处理。

2.昆山市金星镀锌有限公司在吊装作业之前和吊装单位昆山江歌吊装有限公司所签订了合同中明确了双方各自的安全生产管理协调，并在吊装作业时安排厂长杨冬生进行吊装作业现场的统一协调管理工作，履行了安全生产管理职责，建议不追究昆山市金星镀锌有限公司的责任。

3.昆山江歌吊装有限公司在吊装作业前制定了锌锅吊装就位方案，并按照方案的方式和步骤进行了吊装作业，建议不追究昆山江歌吊装有限公司的责任。

五、事故整改和防范措施建议

1.严格落实企业安全生产主体责任。昆山市金星镀锌有限公司在设备安装等吊装作业前，必须通过查验设备合格证等相关文件以确认设备的质量安全。

2.做好警示教育，吸取事故教训。千灯镇人民政府要结合“六防”大检查大整治的相关要求，将此次事故情况通报给辖区内企业，做好事故警示教育，督促企业认真吸取事故教训，确保企业生产和使用的产品及其附件的质量都符合相应的质量要求和标准，防止类似事故的发生。

3.切实加强高温熔融金属企业监管。昆山市安监局要督促高温熔融企业切实落实安全生产主体责任。一是要落实安全管理机构或者部门，并配足相应的专业技术人员和防护用品；二是要建立、落实安全管理制度。涉及委外施工及工程承包的应签订安全生产管理协议，并将外来作业人员纳入企业统一管理；三是要落实作业现场安全管理。铁水罐、钢水罐的吊运影响范围内不得有人员作业，吊运设备要安全可靠。四是要落实应急管理工作。要编制应急预案并定期组织了演练，应急救护设备要配备到位，并保持良好状态，员工要能熟练使用，防止类似事故再次发生。