2016年12月24日8时57分左右，位于张浦镇的昆山煌钢金属科技有限公司发生一起起重伤害事故，造成外包单位（昆山长江资源利用开发有限公司）1名外来作业人员死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安、张浦镇安全办等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已结束。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，张浦镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及张浦镇相关人员为成员的“12.24”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：昆山煌钢金属科技有限公司

2.事故发生时间：2016年12月24日8时57分左右

3.事故发生地点：昆山煌钢金属科技有限公司第一车间内

4.事故类别：起重伤害

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：99万元

7.伤亡人员概况：

8.事故单位概况：

昆山煌钢金属科技有限公司是一家有限责任公司(外国法人独资)，法人代表：王清汗，注册地址：昆山市张浦镇沪光路39号，注册资本：950万美元，成立日期：2002年3月10日，经营范围：IT产业用冷轧不锈钢板的生产及铍铜等新型材料的冷轧加工；生产加工各种金属五金冲压材料，金属热处理加工产品，特殊钢、不锈钢、精密压延产品，有色金属复合合金材料，镁合金、镁锂合金、铜、铍铜铝等新型材料的压延加工。销售自产产品。从事与本企业生产同类产品及非合金钢线圈、合金线圈、非合金钢棒、合金钢棒的批发及进出口业务。

昆山长江资源利用开发有限公司是一家有限责任公司，法人代表：陈建明，注册地址：昆山市张浦镇鑫阳路88号，注册资本：600万元整，成立日期：2008年6月12日，经营范围：废金属、废塑料、废纸回收；钢材、有色金属、汽车零部件销售；货物进出口业务。

2016年5月5日昆山煌钢金属科技有限公司与昆山长江资源利用开发有限公司签订《购销合同》,约定由昆山长江资源利用开发有限公司回收昆山煌钢金属科技有限公司的废铝、废钢、废不锈钢。昆山长江资源利用开发有限公司自备工人负责装车。昆山长江资源利用开发有限公司安排徐云林回收废不锈钢，未签订任何协议或者合同。

9.事故关联起重机情况：

事故关联起重机是一台电动葫芦桥式起重机，所属单位：昆山煌钢金属科技有限公司，设备型号：LH16-13.85A4，设备代码：41903200320110060，检验有效期至2017年1月，限重16吨。该起重机配有手持无线遥控器，操作者使用遥控器操作起重机的运行，可不需要特种设备作业资质。

事故中涉及的吊具为C型卷板吊具，1.42米高，1.6米宽，重量为700公斤。

10.日常检查和监管情况：

该单位列入了2016年张浦镇重点监管企业名单。

张浦镇分别于2016年5月3日及2016年11月30日对该单位进行了安全检查，填写了《张浦镇工业企业安全环保信息登记表》2份，对该在单位落实安全生产管理制度、用电安全、教育培训、个人防护用品佩戴等方面提出了相关要求。

二、事故经过

2016年12月24日8时左右，外来人员徐云林、沈明珍、俞龙根和董巧华4人进入昆山煌钢金属科技有限公司进行废不锈钢的回收作业。徐云林操作16吨起重机负责将废不锈钢吊装放置在一起。

2016年12月24日8时56分徐云林开始准备将C型卷板吊具移开，至8时57分，在吊装的过程中，C型卷板吊具脱钩后砸中徐云林腹部。

事故发生后昆山煌钢金属科技有限公司厂长安排车辆将徐云林送至昆山市第六人民医院进行抢救，抢救无效后死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

徐云林在使用起重机吊装C型卷板吊具的时候违章作业，C型卷板吊具脱钩后砸中其腹部，导致其死亡。

（二）间接原因

1.昆山煌钢金属科技有限公司未制定外来作业人员安全管理规定，未制定起重机使用规定，任由徐云林使用起重机进行吊装作业，作业现场未安排专门的管理人员进行安全管理。

2.昆山煌钢金属科技有限公司主要负责人王清吉对本单位的安全生产工作督促、检查不足，未及时排除吊装作业中的生产安全事故隐患。

3.昆山长江资源利用开发有限公司在徐云林进入昆山煌钢金属科技有限公司进行废不锈钢回收作业，并使用起重机进行吊装作业时，未安排专门的管理人员进行现场安全管理。

4.昆山长江资源利用开发有限公司主要负责人陈建明未对本单位的安全生产工作督促、检查。

5.昆山煌钢金属科技有限公司厂长曾家保对车间的安全生产管理工作落实不到位。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，张浦镇昆山煌钢金属科技有限公司“12.24”起重伤害事故是一起因违章作业、企业安全管理缺失造成的生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1.徐云林在使用起重机吊装C型卷板吊具的时候违章作业，C型卷板吊具脱钩后砸中其腹部，导致其死亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于徐云林已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。

2.昆山煌钢金属科技有限公司未制定外来作业人员安全管理规定，未制定起重机使用规定，任由徐云林使用起重机进行吊装作业，作业现场未安排专门的管理人员进行安全管理，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山煌钢金属科技有限公司实施行政处罚。

3.昆山煌钢金属科技有限公司主要负责人王清吉对本单位的安全生产工作督促、检查不足，未及时排除吊装作业中的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对王清吉实施行政处罚。

4.昆山长江资源利用开发有限公司在徐云林进入昆山煌钢金属科技有限公司进行废不锈钢回收作业，并使用起重机进行吊装作业时，未安排专门的管理人员进行现场安全管理，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山长江资源利用开发有限公司实施行政处罚。

5.昆山长江资源利用开发有限公司主要负责人陈建明未对本单位的安全生产工作督促、检查，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陈建明实施行政处罚。

6.建议昆山煌钢金属科技有限公司对本次事故发生负有责任的曾家保等人进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。

五、事故防范措施建议

1.严格落实企业安全生产主体责任。昆山煌钢金属科技有限公司和昆山长江资源利用开发有限公司必须守法经营、依法管理。要在全面落实安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度、操作规程，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到车间、班组和每个生产环节和作业岗位。要加强外来人员作业管理，制定落实相关安全管理规定，对进入本单位作业的外来人员要严格按照法律法规要求做好安全教育和培训及现场安全管理工作。昆山煌钢金属科技有限公司和昆山长江资源利用开发有限公司作为事故单位，只有在经过整改复查，具备安全生产条件的情况下方可恢复生产。王清吉和陈建明要切实履行安全生产管理职责。

2.严格落实属地安全监管责任。张浦镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，全面理顺日常监管和综合执法的关系，全面分析查找解决日常工作中存在的问题和漏洞，实现安全监管和综合执法的无缝对接；要严格按照年度安全生产重点监管计划中确定的检查频次，切实加强企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；要充分发挥安全生产网格员的检查员、信息员、宣传员、辅导员作用，指导和推动企业安全生产管理的制度化、规范化建设；要充分发挥安全生产事故警示教育体验馆作用，认真做好事故警示教育，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，广泛开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。

3.切实加强冬季安全生产工作。要结合冬季安全生产工作特点，深入扎实开展安全生产大检查、隐患大排查工作，坚决查处打击安全生产非法违法行为；要认真开展企业隐患排查和安全培训网格普查工作，切实摸清本辖区企业隐患排查治理工作开展情况和“三项岗位”人员培训取证、企业内部安全培训情况，全面督促企业开展隐患自查自纠自报，全力推动企业全员安全培训；要切实加强春节、“两会”期间政府、部门、企业三级应急值班值守和事故报告工作，完善事故应急响应联动机制，对各种异常和突发情况及时有效处置，并及时、如实、准确报告。