2018年8月11日上午7时30分左右，位于昆山开发区太湖路与微山湖路交叉口的中南世纪城36#、39#楼项目建筑工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、市住建局、昆山开发区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作，同时要求事故单位做好善后处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区规建局副局长、市安监局副局长，市监察委、市住建局、市安监局、市公安局、市总工会、昆山开发区规建局等相关人员为成员的“8.11”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故发生单位名称：浙江海滨建设集团有限公司

2.事故发生时间：2018年8月11日7时30分左右

3.事故发生地点：昆山中南世纪城36#、39#楼工程项目39#楼北侧施工现场

4.事故类别：起重伤害

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：110万元

7.伤亡人员概况：

8.工程概况：

昆山中南世纪城36#、39#楼（含精装修）项目，位于昆山开发区太湖路、微山湖路交叉口，建筑面积58514.88㎡，其中地下建筑面积4166.2㎡，36#楼地上34层，地下2层；39#楼地上34层，地下2层，剪力墙结构，合同造价11846.74万元。施工进度为主体结构封顶，填充墙砌筑至29层。

该工程于2017年3月9日取得建设工程规划许可证（编号：昆开规（2017）0093），2017年7月14日取得建筑工程施工许可证（编号320583201707140201）。建设单位为昆山中南锦城房地产开发有限责任公司，施工单位为浙江海滨建设集团有限公司，监理单位为江苏中源工程管理股份有限公司。

9.事故单位情况：

浙江海滨建设集团有限公司是一家有限责任公司，住所：绍兴市上虞区百官舜江东路311号，法定代表人：杭波，主要负责人为总经理陈水荣，成立日期：1999年7月23日，经营范围：房屋建筑工程施工总承包（特级），建筑装修装饰工程专业承包（一级），地基与基础工程专业承包（一级），机电设备安装工程专业承包（一级）等。（依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动）。

安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕048449-15/11，许可范围：建筑施工，有效期：2017年2月2日至2020年2月1日

10.施工升降机情况：

事发地位于中南世纪城39#楼北侧的施工升降机，设备型号SC200/200，出厂日期2014年10月14日，生产厂家为厦门康柏机械集团有限公司，安装日期2018年3月21日，安装高度100m，设备产权、租赁及维保单位均为苏州安丰机械设备租赁有限公司，设备安装单位为阜宁县起重设备安装工程有限公司。

2018年3月27日，经昆山市建设工程质量检测中心现场检测合格并书面出具该施工升降机安装质量检测报告书。西侧升降机吊笼防坠安全器型号为SAJ40-1.2，额定动作速度1.2m/s，产品编号13102448，出厂日期2013年10月，于2018年1月23日在苏州安顺工程设备检测技术有限公司检测合格。该设备于2018年4月4日，办理建筑起重机械使用登记证手续（编号:苏EQ-S-II-0513-EM-0001-03U）。

升降机司机谢贻爱，持有建筑起重机械司机（施工升降机）特种作业证（证书编号皖A04202018011586），原件已遗失，有施工、监理单位审核证明，且证书二维码扫描审核显示有效。事发时，司机谢贻爱正常驾驶施工升降机向下运行，在驾驶室内并未接收到25层楼层呼叫器讯号，且事发前已将层门关闭。

11.现场勘察情况：

根据第三方安全检查评价机构（上海市施工现场安全生产保证体系第一认证审核中心）相关专家2018年8月16日现场勘查和检查结论，位于中南世纪城39#楼北侧的事发施工升降机，其设备安全装置齐全、有效，安全性能符合要求，通讯联络装置有效，25楼的层站平台安全防护及安全层门设置均符合相关规范标准要求。

12.       建设方履职情况：

建设方昆山中南锦城房地产开发有限责任公司向施工方支付了安全文明施工措施费用；制定了《安全文明标化管理作业指引》，明确了公司项目工程部的安全管理职责；制定了《中南置地建设项目现场CI形象及安全标化指导标准》（试行），要求施工方在开工前编制安全文明专项施工方案，并报监理方、建设方项目部审核通过；制定了《现场安全标化管理标准》，要求公司项目工程部审核总包单位的安全标化实施方案；并于2018年5月4日委托第三方对该项目进行了全面评估（包括安全文明施工内容），出具了评估报告；于2018年8月1日牵头召开了参建各方的第四十五次监理例会，强调了施工作业过程中的安全工作。

13.日常监管情况：

（1）该项目于2017年7月6日办理建设工程施工安全监督备案手续，安全监督机构为昆山经济技术开发区建设工程质量安全监督站（以下简称开发区质安站）。2017年7月18日，开发区质安站召集项目参建单位召开施工安全监督告知交底会。

（2）自受理该项目监督以来至事发前，开发区质安站先后于2017年7月26日、8月3日、8月11日、8月22日、9月14日、10月23日、2018年1月9日、3月14日、5月22日、5月28日、6月29日对该项目参建单位安全生产行为、现场安全生产和文明施工情况进行11次监督抽查，针对检查发现的不良行为、安全生产隐患和问题，共签发安全隐患整改通知书6份、停工整改通知书2份。期间，昆山开发区质安站还委托第三方安全检查机构对该项目进行1次冬季施工及火灾防控安全专项检查、2次建筑起重机械安全专项检查。昆山开发区质安站对发现的安全隐患都进行了复查，均全部整改完成。

二、事故经过及应急处置情况

2018年8月11日上午6时30分左右，在昆山中南世纪城36#、39#楼建筑工地，水电工周大余按照班组长卞金龙的工作安排，乘坐施工升降机到39#楼的25楼准备更换厨房烟道边损坏的预埋PVC电线管，达到作业区并将工具放下后，并没有做具体工作。

7时30分左右，周大余在25楼被向下运行的施工升降机西笼底部碰撞到，跌落至地面。升降机司机谢贻爱发现异常后，立即关停升降机，大声呼救并电话报告项目部。现场人员立即赶到事发现场，拨打120急救和110报警。当120急救中心赶到现场后，确认周大余已死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

周大余在25楼被向下运行的施工升降机西笼底部碰撞后，跌落地面死亡。

（二）间接原因

1、施工单位浙江海滨建设集团有限公司对现场作业人员安全教育针对性不强，未有效督促作业人员遵守相关安全管理制度和劳动纪律。

2、施工单位浙江海滨建设集团有限公司主要负责人陈水荣未能全面履行安全生产职责，未能有效对施工作业过程中的安全生工作进行全面督促检查。

3、施工单位浙江海滨建设集团有限公司项目经理赵国军及专职安全员赵杰、郦骏毅、杭中科未有效履行安全生产管理职责，安全教育培训针对性不强，对班组日常管理工作不到位。

4、监理单位江苏中源工程管理股份有限公司未及时发现施工单位安全教育培训工作针对性不强问题并督促其整改。

5、监理单位江苏中源工程管理股份有限公司项目总监童兆新对施工单位安全教育培训工作针对性不强未及时发现并督促其整改。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山开发区中南世纪城36#、39#楼“8.11”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、周大余在25楼被向下运行的施工升降机西笼底部碰撞后，跌落地面死亡，对事故发生负有责任。鉴于周大余已在事故中死亡，建议不追究周大余相关责任。

2、施工单位浙江海滨建设集团有限公司对现场作业人员安全教育针对性不强，未有效督促作业人员遵守相关安全管理制度和劳动纪律，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对浙江海滨建设集团有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对浙江海滨建设集团有限公司进行处理。

3、陈水荣，浙江海滨建设集团有限公司主要负责人，未能有效对施工作业过程中的安全生工作进行全面督促检查，对事故发生负有领导责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陈水荣实施行政处罚。

4、赵国军，浙江海滨建设集团有限公司项目经理，未有效履行安全生产管理职责，安全教育培训针对性不强，对班组日常管理工作不到位，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对赵国军进行处理。

5、赵杰、郦骏毅、杭中科，浙江海滨建设集团有限公司专职安全员，未有效履行安全生产管理职责，安全教育培训针对性不强，对班组日常管理工作不到位，对事故发生负有管理责任。建议昆山市住建局对赵杰、郦骏毅、杭中科进行处理。

6、江苏中源工程管理股份有限公司未及时发现施工单位安全教育培训工作针对性不强问题并督促其整改，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对江苏中源工程管理股份有限公司进行处理。

7、童兆新，江苏中源工程管理股份有限公司项目总监，对施工单位安全教育培训工作针对性不强未及时发现并督促其整改，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对童兆新进行处理。

五、事故整改和防范措施建议

1、严格企业落实安全生产主体责任。浙江海滨建设集团有限公司要进一步强化落实企业安全生产主体责任，严格执行企业及项目负责人带班制度，狠抓安全生产管理制度和岗位责任制的落实，特别是要加强对建筑工地各种起重机械的使用管理，确保起重机械的各项安全防护措施落实到位，安全管理人员要加强对作业现场的巡查检查，对发现的事故隐患要立即进行整改。江苏中源工程管理股份有限公司要加强对作业现场的巡查检查，督促施工单位加强针对性安全教育培训。

2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山开发区规建局要切实加强建筑工地日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要落实闭环管理，督促企业落实好隐患排查治理、现场安全管理、安全教育培训等基础工作。同时，市住建局要将此次事故通报给各施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，做好事故警示教育工作，督促各施工单位举一反三，吸取事故教训，开展生产安全事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。