2019年7月19日5时40左右，泰州帅康大件运输有限公司在泰州鑫玛科技产业发展有限公司厂房施工现场起重作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失122.2万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2019年8月15日，由泰州市应急管理局牵头，市公安局、总工会、住建局、市场监管局、高港区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

泰州帅康大件运输有限公司（以下简称：帅康公司），略。

（二）工程情况

泰州鑫玛科技产业发展有限公司（以下简称：鑫玛公司）投资建设的厂房工程位于高港区永安洲镇创业路西侧、马永路南侧。其中工程B标段包括3幢标准厂房（4#、7#、9#），建设规模70007平方米。

2017年8月，鑫玛公司将工程B标段施工发包给泰州金土木建设工程有限公司，双方签订《建设工程施工合同》，并约定，由鑫玛公司提供砂加气混凝土砌块、蒸压砖等砌砖材料。

2018年6月，鑫玛公司向泰州鑫海科能新型材料有限公司（以下简称：鑫海公司）购买砌块、砖，双方签订《买卖合同》，约定由鑫海公司负责运货至工地。

2019年2月，鑫海公司将砌块、砖的运输承包给帅康公司，双方签订《运输合同》，合同期限自2019年2月26日至2022年2月25日止，同期双方签订《安全运输责任书》。

2018年8月23日，工程B标段取得施工许可。2019年2月，工程B标段开工建设。

（三）涉事随车起重运输车（俗称随车吊）情况

涉事随车吊是在货车底盘上加装起重机的改装车，起重机安装在驾驶室和车厢之间，起重机为360°全回转的液压式自装卸运输设备。该车注册日期：2011年9月19日，检验有效期至2019年8月。

事故后，该随车吊驶离现场停放于鑫海公司内，经勘验，起重臂被拆除，回转机构支承螺栓全部断裂（20根），执法人员对断裂的螺栓抽样取证，发现螺栓规格型号不一致（M22 10.9S级和M20 12.9级）。

因该车使用说明书遗失，2019年10月，泰州市应急管理局向中联重科股份有限公司函调了使用说明书。根据起重机起重臂负荷指示仪和使用说明书起升性能表显示，该车在最长吊臂（13.35M）时的最大额定载荷为1800KG。

事故时该随车吊驾驶员为陈某，其持有准驾驶车型为B2机动车驾驶证，有效期至2025年11月。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年7月19日上午5时30分，根据工作安排，帅康公司司机陈某（随车人员赵某德）驾驶随车吊运送砌砖到达工程B标段施工现场。陈某将车停在工程7#厂房南侧通道上，赵某德在车厢吊装砌砖（每捆约1500KG），陈某在驾驶室操作起重机起重臂提升。5时40分左右，起升单捆砌砖作业时起重臂回转机构支承螺栓断裂，起重臂倒塌，砸中从起重臂下通行的赵某德，致事故发生。

（二）应急处置情况

事故发生后，陈某立即电话报告帅康公司法定代表人康某，随后康某自行安排车辆将赵某德送至泰兴市人民医院抢救，9时左右，赵某德经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，康某向公安机关报告了事故情况，但未按规定向安全生产监督管理部门报告事故情况。8月6日，康某向高港区应急管理局报告了事故情况。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2.事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失122.2万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

帅康公司组织起重作业的随车吊的起重机起重臂回转机构使用规格型号不一致的支承螺栓，且安装螺栓时未按照《起重机安全规程 第一部分：总则》（GB6067.1-2010）和《钢结构高强度螺栓连接技术规程》（JGJ82-2011）的规定，使用扭矩扳手或专用工具，不能保证螺栓拧紧力矩达到《使用说明书》的要求，使用过程中造成螺栓松动和受力不均，在起吊货物时螺栓发生断裂，起重臂倒塌，导致事故发生。

（二）间接原因

1.帅康公司对起重机维护保养不到位，未按照《起重机安全规程 第一部分：总则》规定建立起重机的设备档案，未记录检查、维护保养情况；未能按照《使用说明书》要求每月定期检查起重机，也未能按要求每周对回转支承、吊臂滑动表面等进行润滑保养。

2.帅康公司起重作业管理缺失，未按《起重机安全规程 第一部分：总则》制定作业计划，未能考虑到作业现场的各种危险因素；未对起重作业的司机和吊装人员进行安全生产教育培训和考核，不能保证其具备必要的安全生产知识、掌握本岗位的安全操作技能。

（三）事故性质

经调查认定，高港区泰州帅康大件运输有限公司“7·19”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1.康某，帅康公司法定代表人，督促检查本单位的的安全生产工作不到位，未能及时排查并消除起重机及起重作业存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项，对其处以2018年年收入30%的罚款。

康某在事故发生后，未在规定时限内向相关部门报告，迟报事故。建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零六条的规定，对其处以2018年年收入60%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

帅康公司，起重机起重臂回转机构使用规格型号不一致的支承螺栓，螺栓安装时不能保证螺栓拧紧力矩达到要求；未按规定建立起重机的设备档案，未按规定定期检查和润滑保养起重机；未制定作业计划，未对起重作业人员进行安全生产教育培训和考核。帅康公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

帅康公司，应从事故中吸取深刻的教训，要加强对起重设备的安全管理，建立相关设备档案，并严格按照相关规定进行定期维护保养，确保起重设备处于安全适用状态。应加强安全生产教育培训和考核工作，确保作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，掌握安全操作技能。要加强对起重作业现场的安全管理，作业前，要充分考虑现场各种可能存在的危险因素，制定切实可行的作业计划，确保操作规程得到遵守和安全措施的落实，避免事故的发生。