2020年4月29日9时06分，中钢集团邢台机械轧辊有限公司铸钢分厂发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失93.318万元。

事故发生后，邢台市人民政府成立了由市应急管理局、市市场监管局、市公安局、市总工会组成的中钢集团邢台机械轧辊有限公司“4.29”起重伤害事故调查组，并邀请市纪委监委成立了责任追究组参与事故调查(以下简称“事故调查组”)。事故调查组通过勘察事故现场、查阅安全管理资料和事故视频资料、询问有关人员等工作，查明了事故发生的经过、救援和报告情况，分析了事故原因，认定了事故性质，并针对暴露出的问题，提出了事故防范措施，责任追究组分析了有关人员的责任并提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

(一)中钢集团邢台机械轧辊有限公司基本情况

中钢集团邢台机械轧辊有限公司(以下简称“中钢邢机”)是中钢集团的全资子公司，企业性质为中央企业、国有独资，公司注册地为邢台市桥西区新兴西大街1号，注册资金65351.7704万元，法人代表薛灵虎，统一社会信用代码：91130500105780461T。厂区占地面积128万平方米，企业资产总额88.7亿元，固定资产48亿元，工业厂房面积40余万平方米，在岗职工3800余人。下设铸钢分厂、铸铁分厂、锻压分厂等12个主要生产及辅助单位。

(二)中钢邢机铸钢分厂基本情况

中钢邢机铸钢分厂(以下简称“铸钢分厂”)主要负责轧辊、钢锭、电渣锭毛坯生产。铸钢分厂设办公室、设备科、安保组等6个职能科室和造型车间、浇铸车间、维修车间等6个具体生产作业车间。

二、事故经过、救援及事故报告情况

(一)事故经过

2020年4月29日，铸钢分厂浇铸车间主任马仁禄参加7点40早会，散会后，去浇铸车间巡视，看到5#地坑上东侧的过桥平台摆放位置不正，随即给铸钢分厂浇铸车间合箱丙班班长李东辉说，需要将过桥平台摆正。9时，铸钢分厂浇铸车间合箱丙班班长李东辉联系维修车间天车一班班长王春林，请求安排天车操作工进行起重作业，但李东辉没有联系维修车间焊接起重班班长武喜瑞安排专业的起重指挥人员(持有特种设备作业人员起重机指挥人员证)。王春林安排起重机司机连亚宗到浇铸车间5#地坑进行过桥平台起吊作业。9时06分，李东辉站在5#地坑过桥平台上，用单根钢丝绳挂住过桥平台南端吊耳(过桥平台北端吊耳未挂钢丝绳)后，走下过桥平台后，站立于南侧安全护栏内，未系安全带，以口喊方式指挥天车司机起吊，右手抓握过桥平台南端护栏。过桥平台南端离地后，受拉力影响，过桥平台向北移动。随后，李东辉左手用力向西拉拽过桥平台南端护栏，口喊指挥司机连亚宗继续操作起重机向西向南斜向拖拉过桥平台。在此过程中，过桥平台北端滑落坑内，将抓握过桥平台护栏的李东辉带入坑内。

(二)事故救援和上报情况

事故发生后，现场职工田文杰、王永强、张钰等迅速下坑查看情况，随即拨打120，并报告浇铸车间和铸钢分厂。铸钢分厂相关人员于9时10分到达现场并立即组织现场应急救援。

市人民医院救护车于9时24分到达现场，并于9时32分将受伤职工送往医院，17时15分左右受伤职工李东辉经抢救无效死亡，之后中钢邢机向市应急管理局、桥西区市场监管局上报了事故情况。

三、事故原因

(一)事故直接原因

1.起重机司机连亚宗作为此次起吊作业中直接当事人，未履行《起重机械安全规程 第1部分：总则》(GB6067.1-2010)规定的起吊前安全注意事项，未认真履行职工安全职责义务，明知李东辉无证指挥，不具备起吊条件，盲目起吊，违反操作规程单侧起吊斜向拖拉;在吊运过程中，能够清楚看到李东辉一直用手抓握过桥平台的栏杆的情况下，继续违规斜向拖拉过桥平台，造成过桥平台南端吊起时致使北端滑落掉入坑内，李东辉顺势被带入坑内。

2.浇铸车间合箱丙班班长李东辉，作为合箱工窜岗起重作业司索、指挥岗位进行作业，且未持有《特种设备管理和作业人员资格证》，未进行相关作业岗位培训，在作业过程中，违章用单根钢丝绳系挂过桥平台一端;站在地坑边沿，抓握过桥平台护栏;违章指挥起重机作业。

此次起重作业中，死者李东辉与起重机司机连亚宗共同违法违章作业，是事故发生的直接原因。

(二)事故发生的间接原因

1.车间起重作业组织管理混乱无序。此次起重作业未按照规定，制定起重作业计划;作业现场未明确专业指挥人员。

2.企业落实起重作业安全规章制度不到位，监督检查不到位，起重作业相关人员违章作业，管理人员未能及时发现并纠正违规违章行为。

3.企业安全教育培训不到位，存有死角死面，未能针对职工从事多岗位的具体情况，进行多岗位安全教育培训。李东辉作为合箱工，事故发生时，其从事司索、指挥岗位作业，企业未组织其进行相关安全知识与操作教育培训，且未取得指挥人员资格。

四、事故性质

此次事故是一起桥式起重机作业过程中发生的特种设备一般责任事故。

五、对事故单位及相关责任人的处理建议

(一)对事故单位有关责任人员的处理建议

1.李东辉，浇铸车间班长，违反本单位《浇注坑用过桥平台使用安全操作规程》《铸钢分厂特种作业安全管理制度》等安全制度进行作业，对本次事故发生负直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究责任。

2.连亚宗，维修车间天车工，违反《起重机械安全规程 第一部分：总则》有关规定进行作业，对本次事故发生负有直接责任，建议移送公安机关调查处理，并建议监管部门按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条之规定吊销其起重机司机特种作业人员证。

3.张英杰，中钢邢机安全副总经理，对本单位安全生产工作组织领导不力，对本单位存在的安全生产教育针对性差、起重作业管理无序、职工“三违”等问题失察，对事故发生负有主要领导责任，建议由市安委办组织对其进行约谈，依据公司安全规章制度，扣发其一个月绩效工资。

4.包化立，中钢邢机安全管理部部长，对公司安全生产工作组织检查不深不细不严，对分厂起重作业管理无序、职工违章作业、教育培训缺乏针对性失察，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政警告处分，依据公司安全规章制度，扣罚三个月绩效工资。

5.赵月，中钢邢机安全管理部安全科科长，对单位安全生产工作检查不深入，未能及时发现公司存在起重作业管理无序、职工违章作业、教育培训缺乏针对性等安全问题，对本次事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政警告处分，依据公司规章制度，扣罚一个月绩效工资。

6.马凤川，铸钢分厂厂长，作为分厂主要负责人未能认真履行第一责任人的职责，对本单位安全生产组织管理不到位，安全检查不实、安全教育组织落实缺乏针对性，职工“三违”未能及时消除，对事故负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政记过处分，依据公司安全规章制度，扣罚四个月绩效工资，并调离本岗位。

7.郭广林，铸钢分厂党总支书记，履行“党政同责”的要求不到位，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政警告处分，依据公司规章制度，扣罚三个月绩效工资。

8.王师，铸钢分厂安全生产主管副厂长，对本单位安全管理不到位，组织实施、检查各项安全制度不严，“三违”问题不能有效制止，组织实施安全教育制度不细，未针对职工多岗位情况进行多方面的培训教育，对本次事故发生负直接管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由公司给予其行政记大过处分，依据公司安全规章制度，扣罚六个月绩效工资，并调离本岗位。

9.马阔，铸钢分厂设备主管副厂长，对本单位设备管理不到位，履行“一岗双责”的要求不到位，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政警告处分，依据公司规章制度，扣罚三个月绩效工资。

10.赵恩亮，铸钢分厂安保组组长，落实本单位《安全生产、环境保护责任制》等制度不严，开展安全生产检查力度不够，未能及时查处现场违章行为，未能针对职工多岗位情况进行多方面的教育，对本次事故负有管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政警告处分，依据公司安全规章制度，扣罚三个月绩效工资。

11.马仁禄，铸钢分厂浇铸车间主任，对本车间安全生产状况检查不细不深，未能及时消除安全隐患，对事故发生负有主要管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政降职处分，依据公司安全规章制度，扣罚四个月绩效工资。

12.王嵩，铸钢分厂浇铸车间主管安全副主任，对本车间安全生产状况检查不细不深，未能及时消除安全隐患，对事故发生负有直接管理责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，建议由中钢邢机给予其行政撤职处分，依据公司安全规章制度，扣罚六个月绩效工资。

(二)对事故单位及主要负责人的处罚建议

1.中钢邢机，该公司存有：企业落实起重作业安全规章制度不到位，监督检查不到位，现场起重作业相关人员违章作业，特种设备管理人员履职不到位等违规行为未能及时发现，并及时纠正违法违章行为;企业安全教育培训不到位，存有死角死面，未能针对职工从事多岗位的具体情况，进行多岗位安全教育培训;车间起重作业组织管理混乱无序，未按规定制定起重作业计划，未明确专业指挥人员;现场指挥人员未取得《特种设备管理和作业人员资格证》等违法违规行为。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一项之规定，由信都区市场监管局给予其15万罚款的行政处罚;对该公司未能按规定上报事故行为，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第二项之规定，给予其5万元罚款的行政处罚，合计20万元罚款。

2.薛灵虎,中钢邢机法人代表、总经理,对本单位安全生产督促检查力度不够，未能及时消除“三违”隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议其向中钢集团公司作出书面检查。建议依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一项之规定，由信都区市场监管局给予其上年收入30%即61800元的罚款;对该公司主要负责人未能按规定及时上报事故的行为，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十九条第二项之规定给予其1万元罚款。

(三)对有关人员的政务处理建议

1.荆涛，信都区市场监管局特种设备安全监察股股长。在对中钢邢机特种设备监督检查中，未要求其将特种设备安全管理制度张贴在显要位置，工作不细致，履职不到位，其错误属违反工作纪律行为，建议给予诫勉谈话处理。

2.张勇，信都区市场监管局副主任科员，分管特种设备安全监察工作，在对中钢邢机特种设备监督检查中，对没有要求将特种设备安全管理制度张贴在显要位置失察，工作不细致，履职不到位，其错误属违反工作纪律行为，建议给予批评教育。

六、事故防范措施及建议

(一)中钢邢机要认真汲取事故教训，结合实际扎实开展安全生产教育培训工作，要按照岗位实际情况，对从业人员进行岗位安全教育培训，提高从业人员岗位安全技能和安全知识;规范起重作业流程，对临时性使用起重设备要明确申请审批流程，制定工作计划，明晰各自职责，防止出现监管空白。

(二)中钢邢机要进一步加强“双控”管理体系建设，组织管理、技术、生产、特种设备等各方面人员，对本公司各种作业进行全面的风险辨识，及时分析作业中风险因素，完善细化管控措施，杜绝“三违”现象;进一步压实安全生产责任，细化完善各项安全制度，加大安全生产检查和奖惩力度，将安全责任传递到基层和岗位，切实做到“安全生产、人人有责”。

(三)信都区市场监管局要加强特种设备安全监督管理，严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，严格落实《中华人民共和国特种设备安全法》等特种设备法律法规和行业标准的规定，凡需取得相应资格的作业人员一律持证上岗，严禁无证上岗和窜岗行为的发生，严厉打击无证上岗作业和窜岗行为，规范特种作业行为，加强对生产经营单位特种作业人员教育培训的监督管理，督促生产经营单位严格按照特种设备作业相关人员培训大纲培训有关人员，未经培训合格严禁上岗作业，防范类似事故再次发生。