2019年10月31日，保定天威保变电器股份有限公司（以下简称天威公司）线圈车间在吊运变压器线圈过程中，线圈倾倒，造成一名工人死亡，直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经报请市政府同意，11月15日，成立了由市政府副秘书长周林伟为组长、市应急管理局副局长王会义为副组长，市应急管理局、市公安局、市总工会和市市场监督管理局等人员组成的保定天威保变电气股份有限公司“10·31”起重伤害事故调查组，并邀请市监察委派人参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：

一、 事故单位相关情况

（一）事故单位基本情况。

保定天威保变电气股份有限公司，类型：其他股份有限公司（上市）；住所：保定市天威西路2222号；总经理：刘淑娟；法定代表人：文洪；成立日期：1999年9月28日；经营范围：变压器、互感器、电抗器等输变电设备及辅助设备、零售部件的制造和销售；输变电专用制造设备的生产与销售；电力工程施工；承包境内、外电力、机械行业工程及境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口业务；相关技术、产品及计算机应用技术的开发和销售等。

（二）设备及吊装工艺情况。

事故发生地点是天威公司总装车间，天车型号为双梁桥式起重机（150/50T）设备(2008年由保定市质量技术监督局注册登记，2018年5月25日检验合格，下次检验日期为2020年5月30日)，吊具为三爪吊具，每一爪底端带有一个耙子用于挂住线圈底部。倾倒线圈规格为10S11ABC相线圈，外径680mm,内径500mm,高度1800mm，重量约2000Kg（为立式放置），底部垫有12块支撑木块（高25CM，宽10CM，厚4CM，以10CM、4CM为底面竖直放置）。

吊装工艺情况：三爪吊具中心与线圈中心在一条连接线上，三爪吊具耙子底脚与线圈托盘接触时，天车吊钩向上移动，当三爪吊具耙子对线圈已经吃力，但是还没有能够吊起线圈时，绑好紧固带，与吊装物形成一体，再进行吊装作业。

二、事故发生及救援、上报情况

（一）事故发生经过。

2019年10月31日8时许，天威公司线圈车间压装班组组长蒋国栋通知转运班班长连胜利和其他3名转运工李纳、焦志佳和赵阳，将线圈车间的5个线圈转运到总装车间装配工位。吊运前，转运班班长连胜利安排李纳为天车联络员，负责指挥天车。14时左右，4名转运工来到线圈车间将5个线圈吊运到电动平板车上，使用电动平板车将线圈运送至总装车间。当时总装车间的天车正在使用中，直到17时40分左右，总装车间天车司机张强才配合四名转运工开始对5个线圈进行吊运。在吊运第四个线圈时，李纳在电动平板车上靠北位置，焦志佳在电动平板车上西南位置，分别负责三爪吊具中一个耙子的放置，连胜利在车下方东南侧负责另外一个耙子的放置，赵阳位于平板车下东侧负责递紧固带，天车司机张强在连胜利身后利用遥控操控天车（见示意图）。李纳先后喊出2次“起”的指令信号，张强也点动了2次遥控器的按钮，此时三爪吊具向上提升，三个耙子底脚还未与线圈底部接触，线圈也没有被吊起，接着李纳又喊了第三次“起”，此时张强再次点动起升按钮，线圈被吊起离开支撑块上方约20mm，李纳紧接着又喊“落”，张强也点动了“落”的按钮，此时焦志佳发现吊起的线圈有晃动，连喊两声“不要落”，但是吊起的线圈已下落，并向北侧倾倒，砸在此时位于平板车上北侧的李纳身上。

（二）事故救援过程及上报情况。

事故发生后，连胜利立即招呼总装车间的员工与转运班组一起，将砸在李纳身上的线圈移开，连胜利向线圈车间压装组组长蒋国栋和车间主任进行了报告，赵阳立即拨打了120急救电话，18时40分左右，保定市第二医院救护车赶到现场，把李纳送到保定市第二医院救治，经抢救无效死亡。

事故发生后，天威公司将事故情况按规定时限报告至保定市应急管理局，保定市应急管理局按照规定上报至河北省应急管理厅。

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

在吊装线圈作业过程中，天车联络人员李纳在线圈捆绑、吊挂不牢的情况下，违章指挥天车工操做天车（违反了《起重机械安全规程》（GB60675—2010）5.1.2.1C捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动、重物棱角处与钢丝绳之间未加衬垫等）误将线圈吊起，并在线圈晃动时指挥天车操作工将线圈下落；线圈在晃动中下落，线圈底部将北侧支撑块碰倒，三爪吊具耙子脱离导致线圈倾倒，发生事故。

(二)间接原因。

1、天威公司安全教育培训不到位。一是天车的联络指挥人员不固定，随意性较大。二是没有对天车的联络指挥人员进行专门的培训。三是在吊装作业中，安全教育不深入，针对性不强，流于形式。

2、天威公司风险辨别意识不强，隐患排查不到位。一是吊装作业中的安全隐患长期存在，没有有效识别并进行排除。二是没有发现吊装作业使用的垫块容易倾倒这一安全隐患。三是吊装作业过程的临界点不容易把握，导致事故隐患长期存在。

3、天威公司操作人员对工艺执行力不强，没有严格按照工艺要求在线圈捆绑牢固后在进行吊装，在操作过程中存在凭经验作业的情况，对于作业中出现的危险因素准备不足。

4、行政监管不到位，竞秀区市场监督管理局作为特种设备使用的监管部门，未对天威公司起重设备安全技术操作规程的落实执行情况进行监督检查，没有排查出吊装作业过程中的安全隐患。

（三）事故性质。

经事故调查组认定，这是一起在吊装作业过程中，天车联络员违章指挥与天车操作工配合失误且危险因素辨识不到位导致的一般起重伤害责任事故。

五、对事故责任人员和责任单位处理建议

（一）建议免予责任追究的人员。

（1）李纳，天威公司线圈车间天车联络员。李纳安全意识淡薄，对作业现场危险因素辨识不到位，违反《起重机械安全规程》5.1.2.1C（捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动、重物棱角处与钢丝绳之间未加衬垫等），盲目指挥天车操作工进行吊装作业，导致线圈倾倒，对事故的发生负有直接责任，签于李纳在该事故中死亡，不在追究其责任。

（二）建议给予行政处罚个人。

（2）张强，总装车间天车操作工。在吊装作业过程中，风险因素辨识不强，在线圈捆绑不牢的情况下听从李纳指挥对线圈进行吊起下落，导致线圈倾倒，对事故的发生负有责任，建议调离其工作岗位，吊销其特种设备作业证，依据《河北省安全生产条例》第79条第1款的规定，建议给予其5000元罚款。

（3）蒋国栋，线圈车间压装组组长。对现场的安全隐患排查不彻底，危险因素辨识能力不到位，对工人的违章行为没有进行有效制止，对事故的发生负有主要责任，依据《河北省安全生产条例》第79条第1款的规定，建议给予其6000元罚款。

（4）刘廷，线圈车间主管生产副主任。对吊装作业中存在的安全隐患排查不深入，对转运人员工艺流程的违规行为没有制止，对事故的发生负有重要责任，依据《河北省安全生产条例》第79条第1款的规定，建议给予其7000元罚款。

（5）戴普辉，线圈车间副主任主持工作。在吊装作业中存在的安全隐患排查不彻底，危险因素辨识能力不到位，对天车联络员的专项培训不到位，对事故的发生负有重要责任，建议给与其免职处分。

（6）李绍群，安全部部长。对安全管理制度落实情况的监督检查不到位，隐患排查治理不深入、不彻底。依据《河北省安全生产条例》第79条第1款的规定，建议给予其5000元罚款。

（7）周爱东，天威公司副总经理，负责公司的生产、安全等工作。安全生产制度落实检查不到位，危险因素辨识不到位，依据《河北省安全生产条例》第79条第1款的规定，建议给予其9000元罚款。

（8）刘淑娟，天威公司总经理，负责公司全面工作。安全隐患排查不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款的规定，建议给予其2018年度年收入30%的罚款（计79232.4元）。

（三）建议给予行政处罚单位。

保定天威保变电器股份有限公司，安全隐患排查治理不彻底，风险因素辨识不全面，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项的规定，建议给予其25万元的罚款。

（四）建议给予其他处理的单位。

保定市竞秀区市场监督管理局，未对天威公司相关制度落实情况进行认真检查，对事故发生负有监管责任。建议竞秀区人民政府对竞秀区市场监督管理局通报批评，处理结果报保定市应急管理局备案。

以上单位和人员的行政处罚，建议由竞秀区人民政府负责，处理结果报保定市应急管理局备案。

六、事故整改和防范措施建议

（一）企业要根据国家或行业相关规定，配备操作性强、安全可靠的吊具。

（二）企业要严格落实工艺规定的各项制度，在线圈转运过程中，选择合适的支撑快，保证其安全性和稳定性。

（三） 企业要进一步加强对起重机作业人员的安全培训教育。根据国家标准和行业要求对从事起重机作业的要经过相关机构培训考核，持证上岗，对不需要持证从事起重作业的相关人员也要熟练掌握本岗位操作技能，认真遵守相关安全操作规程。

（四）企业要进一步构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，坚持关口前移、源头管控、预防为主、综合治理的原则。

（五）企业要进一步加强对生产工艺、特种设备、教育培训、从业人员的作业行为等进行全面辨识，落实分级防控责任，同时做好各种因素的隐患排查治理，确保公司安全生产顺利进行。

（六）保定市竞秀区市场监督管理局要强化对所属企业特种设备的监管，严格对企业落实各种规章制度的检查，严防生产安全事故的发生。