2019年12月4日10时43分左右，内蒙古华云新材料有限公司电解二厂发生一起起重伤害事故，造成1名检修作业人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由应急管理、工会、公安、纪检等部门组成的“内蒙古华云新材料有限公司电解二厂‘12·04’起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

基本情况

1.事故单位名称：内蒙古华云新材料有限公司电解二厂（以下简称华云电解二厂）

2. 企业类型：其他有限责任公司

3.统一社会信用代码：911502023290247296

4.主要负责人：程斌

5.注册资本：贰拾肆亿（人民币元）

6.经营期限：自2015年04月10日至长期

7.住所：包头市东河区东兴街道办事处铝业大道2号（包头铝业（集团）有限公司办公楼四层）

8.经营范围：铝、铝合金及其加工产品、炭素制品的生产销售；机电产品、五金交电、化工产品（不含危险品、易燃易爆及易制毒品）的销售等（详见营业执照）。

华云电解二厂是内蒙古华云新材料有限公司下属生产单位，该厂设生产运行工作室、安全环保工作室、设备维护工作室和综合管理办公室等管理部门, 有员工824人。其设备维护工作室下设维检单元，包含槽控电工班、天车检修班、槽上部检修班、工艺车班等4个班组；天车检修班共有员工19人，设班长1名，组长2名，有员工16名，主要负责电解车间内12台铝电解多功能机组日常维修保养工作。

事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年12月4日10时25分左右，华云电解二厂天车检修班接到该厂调度通知，电解单元10#铝电解多功能机组主小车发生故障，天车检修班组长刘乐办理好检（维）修工作票后，带领王雁春、王强、周超、崔鹏举等5人上到10#铝电解多功能机组上面准备检维修。刘乐安排周超、崔鹏举给车轮加注黄油，安排王雁春、王强观察主小车西侧的行走轮轴承是否损坏。王雁春提出不要打开轴承盖，他先听一下轴承转动的声音，判断是否存在故障。王雁春坐在主小车西梁上，侧身查看前面水平轮，王强查看同侧另一个水平轮。刘乐蹲在主小车北侧操纵遥控器。为进一步判断行走轮轴承是否存在故障，王雁春侧身探头查看水平轮，并指挥刘乐让其动一下主小车。10时43分左右，刘乐按照王雁春的指挥操作遥控器使主小车由北向南行走，当主小车行走至铝电解多功能机组拖揽支架时，王雁春的头部被拖揽支架碰撞。

（二）事故救援情况

事故发生后，刘乐立即跑过去抱住王雁春查看并呼喊。听到喊声的周超、崔鹏举也跑过去施救并协助喊人报警并报告单位领导。11时12分左右，120救护车到达现场，11时20分经医护人员现场检查确认王雁春已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因

检修人员王雁春冒险违章坐在小车梁上，且违章指挥刘乐移动天车小车，造成王雁春头部被拖缆支架碰撞。

（二）间接原因

1.华云电解二厂安全管理存在漏洞，安全操作规程执行不到位，对职工安全教育培训不到位，对检修作业人员不停电检修和操作吊车未设置专人指挥的违章行为缺乏有效管理。

2. 华云电解二厂对检修作业的风险因素辨识不到位，未辨识出检修多功能天车作业时存在的机械伤害风险因素，未制定合理有效的防范措施。

五、事故性质认定

内蒙古华云新材料有限公司电解二厂“12·04”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追责人员 (共1人)

王雁春  华云电解二厂维检车间钳工。自身安全防范意识不强、危险因素辨识不到位，冒险违章坐在小车梁上作业且违章指挥刘乐移动天车小车导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十一条“从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告；有权拒绝违章指挥和强令冒险作业”；第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。鉴于王雁春在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（共5人）

1.刘乐  华云电解二厂维检车间检修组长。未及时纠正维修作业人员的违章行为，盲目服从作业人员的违章指挥操作天车，操作天车前安全确认不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对刘乐处以行政罚款。

2.李明  华云电解二厂维检车间主任。安全管理存在漏洞，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对李明处以行政罚款。

3.温志清  华云电解二厂设备工作室主管。安全管理存在漏洞，风险辨识和隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对温志清处以行政罚款。

4.张万林  华云电解二厂副厂长。安全管理存在漏洞，督促分管部门落实相关安全生产职责不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对张万林处以行政罚。

5.程斌  华云电解二厂厂长。安全管理存在漏洞，隐患排查治理不到位，督促相关职能部门履行安全生产职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”；第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对程斌处以行政罚款。

（三）建议给予行政处罚的事故责任单位

华云电解二厂  安全管理存在漏洞，安全生产责任制和操作规程执行不到位，安全检查不到位，隐患排查治理不到位，危险源辨识不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”；第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对华云电解二厂处以行政罚款。

（四）建议内蒙古华云新材料有限公司对本起事故相关责任人依据有关规定给予行政处理。

（五）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。

七、预防事故发生的措施

1.华云电解二厂要进一步落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度和岗位操作规程，加大落实贯彻力度，全面查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞。

2.华云电解二厂要加强检维修安全管理，加大对操作规程的执行力度，及时消除各类安全隐患，防微杜渐、举一反三，防止类似等事故再次发生。

3.华云电解二厂要加强安全教育培训，立即开展一次警示教育，彻底杜绝违章指挥和违章作业，深刻吸取事故教训。

4.内蒙古华云新材料有限公司要严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立有效的安全生产激励奖惩机制。在全公司范围开展警示教育，不断强化员工的安全意识，坚决杜绝“三违”问题再次发生。要在全公司内部开展一次细致全面的安全生产大检查，认真查找各类安全隐患和安全管理存在的漏洞，切实提高安全防范和应急救援能力，确保员工生命和财产安全。