霍林河风电场“5.20”一般起重伤害生产安全事故调查报告

　来源：通辽市应急管理局　评论：　更新日期：2022年11月09日

2021年5月20日18时28分左右，位于霍林郭勒市的大唐霍林河风电场内（辉特淖尔），外委施工单位南京安维士传动技术股份有限公司维修4号风机过程中，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律、法规规定，5月27日，通辽市人民政府成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局、市能源局有关负责同志组成的南京安维士传动技术股份有限公司大唐霍林河风电场“5·20”一般起重伤害生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，提级调查该起事故。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、检验检测、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因及救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故相关责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故发生单位及相关单位基本情况

（一）事故发生单位：

南京安维士传动技术股份有限公司，成立于2013年07月09日，法定代表人：卞维彬，地址：南京市建邺区奥体大街68号国际研发总部园1栋11楼

，注册资本：10000万元。经营许可项目：齿轮箱、新能源设备及零件设计、制造、销售、检测维修、维护保养及相关技术咨询与服务；工业机电一体化产品、成套设备的相关技术研究、开发及相关配套产品的生产、销售；自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）；道路普通货物运输。各类工程建设活动；发电、输电、供电业务；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生相关单位

1、大唐（通辽）霍林河新能源有限公司

大唐（通辽）霍林河新能源有限公司，成立于2008年05月29日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：王金宇，注册资本为70990万元，企业地址：内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市辉特淖尔旅游区东北。经营许可项目：风力发电、太阳能等新能源项目和热电联产等常规能源及供热等项目的开发投资、生产、购售；一般经营项目：新能源和常规能源及供热项目的技术服务、技术咨询、技术培训；电力物资产品销售；风电、太阳能发电设备的检修与调试；根据碳减排机制出售排放消减信用；设备租赁；电力设备、备件、材料的销售和新技术、新产品、新材料的研发。

2、山东省隆晟风力发电服务有限公司

山东省隆晟风力发电服务有限公司，成立于2013年04月25日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张春军，注册资本为贰千万元整。企业地址：高唐县经济开发区管委会办公楼二楼东端。经营范围：风力发电技术服务，风力发电机组及零部件销售，电气设备修理，信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），工程和技术研究和试验发展，专业设备修理，机械设备租赁，运输货物打包服务，电气设备批发，海上风电相关装备销售，装卸搬运，各类工程建设活动，道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建筑业企业资质证书和安全生产许可证均在有效期内。

3、沈阳景阳科技有限公司

沈阳景阳科技有限公司，成立于2016年01月21日，企业类型为有限责任公司(自然人独资)，企业地址：沈阳市铁西区北四西路4甲7，注册资本：500万元。经营许可项目：电力设备技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；电力设备、化工产品（不含危险化学品）、机械电子设备、电子产品、仪器仪表、办公设备、五金交电销售；机械设备、电力设备现场安装及维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

4、南京菲斯克市场营销策划有限公司

南京菲斯克市场营销策划有限公司，成立于2008年10月22日，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：200万元，法定代表人：蔚树峰，企业地址：南京市鼓楼区中山北路2号1701室。经营许可项目：劳务派遣服务；职业中介活动；食品经营（销售预包装食品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）

一般项目：市场营销策划；物业管理；企业管理咨询；信息技术咨询服务；个人商务服务；商务代理代办服务；金属制品销售；电子产品销售；机械零件、零部件销售；机械零件、零部件加工；装卸搬运；日用品销售；塑料制品销售；纸制品销售；金属包装容器及材料销售；包装材料及制品销售；专业保洁、清洗、消毒服务；销售代理；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；劳务服务（不含劳务派遣）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、合同情况

（一）维修项目合同情况

2021年5月中旬，大唐霍林河（辉特淖尔）风电场4号风机发电机组齿轮箱发生故障后，大唐（通辽）霍林河新能源有限公司委托南京安维士传动技术股份有限公司进行维修，工程范围及内容为更换4号风机齿轮箱中、高速轴系。双方于2021年5月18日签订工程安全协议书，未签订维修合同。

南京安维士传动技术股份有限公司负责制定“三措二案”（组织措施、技术措施、安全措施，施工方案、应急预案），大唐（通辽）霍林河新能源有限公司负责审核批准。

（二）专项服务

2021年5月14日，南京安维士传动技术股份有限公司与山东省隆晟风力发电服务有限公司签订协议，使用山东省隆晟风力发电服务有限公司重型非载货专项作业车（重型吊车），为大唐霍林河风电场（辉特淖尔）4号风机发电机组齿轮箱更换项目提供起吊服务。

5月20日，山东省隆晟风力发电服务有限公司起重机（临时牌照蒙D4979）与机组6人到大唐霍林河风电场进行吊装作业，由南京安维士传动技术股份有限公司工作人员统一指挥。

（三）技术服务

2021年3月16日，南京安维士传动技术股份有限公司与沈阳景阳科技有限公司签订齿轮箱检修技术服务协议。协议期限为2021年3月16日至2021年12月3日。协议约定沈阳景阳科技有限公司为南京安维士传动技术股份有限公司提供风机齿轮箱维修技术服务。

2021年5月18日，沈阳景阳科技有限公司派遣史春旭参与南京安维士传动技术股份有限公司大唐霍林河风电场4号风机维修项目，由南京安维士传动技术股份有限公司统一管理。

（4）劳务服务

南京菲斯克市场营销策划有限公司为一劳务服务公司，2019年5月22日，南京安维士传动技术股份有限公司与南京菲斯克市场营销策划有限公司签订《岗位职能外包服务协议》，约定南京安维士传动技术股份有限公司相关岗位需求由南京菲斯克市场营销策划有限公司提供。

2020年4月，孙磊与南京菲斯克市场营销策划有限公司签订劳动合同后，开始在南京安维士传动技术股份有限公司工作。

2019年8月，王全与南京菲斯克市场营销策划有限公司签订劳动合同后，开始在南京安维士传动技术股份有限公司工作。

三、事故现场

事故现场位于霍林郭勒市辉特淖尔旅游区东一公里处大唐霍林河风电场，风电场共有28台风机，事故发生在4号风机机舱部分。

事故现场地理坐标：北纬45°27′54″

东经119°18′44″。

事故发生地4号风机（见图-1）制造厂家为北方重工集团有限公司，型号为BZD80-2000，额定功率为2000KW，风机高80米，风轮直径80米，风机叶轮处于锁定状态，风机机舱盖、发电机和齿轮箱联轴器与刹车盘、齿轮箱（重8.9吨）上箱体已被拆解，风机基座直径3.95米，塔筒正南侧距地面高约2米处为进出口和钢梯。

风机塔基东南侧17.5米处有朝东北向汽车吊一台，车辆类型：重型非载货专项作业车，厂牌型号：三一牌SYM5721JQZ全路面起重机，车辆识别代号：LFCNRG9PH2011085，外廓尺寸：18050mm/3000mm/4000mm，车牌号：蒙D4979超（临牌），有效期至2021年5月30日，处于停工状态；风机东南侧8米处有若干个木质设备箱，距木箱东侧2.4米处有拆解的齿轮箱上箱体及若干个倒链（见图-2）。