2019年9月30日0时17分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂冷轧作业部成品物流区，发生一起起重伤害事故，造成1名作业人员死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、昆区应急管理局和昆都仑治安分局等部门组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂‘9·30’起重伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

事故单位基本情况

（一）内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂（以下简称稀土钢板材厂）

1. 企业类型：其他股份有限公司

2.主要负责人：梁志刚

3.注册资本：肆佰伍拾伍亿捌仟伍佰零叁万贰仟陆佰肆拾捌（人民币元）

4.经营期限：自1999年06月29日至长期

5.住所：内蒙古自治区包头市昆区河西工业区

6.经营范围：生产、销售；黑色金属及其延压加工产品、冶金机械、设备及配件，焦炭及焦化副产品（化工）生产和销售、冶金的投资、黑色金属冶炼等（详见营业执照）。

(二)包钢集团机械设备制造有限公司（以下简称机制公司）

1.企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）

2.法定代表人：于建民

3.注册资本：人民币叁仟伍佰叁拾玖万玖仟伍佰元

4.经营期限：2000年05月10日至2028年05月09日

5.住所：内蒙古自治区包头市昆都仑区包钢厂区（机总门岗内200米机总办公楼）

6.经营范围：压力容器的制造；起重机械的制造、安装、维修、改造（以上项目在许可证有效期内经营）；一般经营项目：设备大修安装；技改基建及外协的非标准；备品备件、钢铁生产用大宗耗件大型工具制作；小型轧钢；金属表面工程；机电设备、计算机软硬件开发；劳务服务、装卸服务（以上两项不含劳务派遣）；设备租赁、场地租赁等（详见营业执照）。

（三）包头市新港实业有限责任公司（以下简称新港公司）

1.企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

2.主要负责人：刘文清

3.注册资本：人民币壹仟零伍拾万元

4.经营期限：2003年09月29日至2023年09月29日

5.住所：内蒙古自治区包头市昆区白云路99号

6.经营范围：矿产品的销售；劳务、劳务派遣、家政服务、机械设备检修及维护（不含特种设备）、装卸、搬运、餐饮服务（仅供办分公司使用）、备品备件委托加工、化学清洗、电气修造、除尘设备安装等（详见营业执照）。

（四）合同承揽情况：

1.稀土钢板材厂与机制公司签订《承揽合同》，稀土钢板材厂将“冷轧产品铁路输出装载加固”工作交由机制公司承担，双方签订了《安全管理协议书》，明确了双方的安全管理职责与权限。

2.稀土钢板材厂与新港公司签订《包钢稀土钢板材厂吊车动力作业部冷轧区域吊车运行劳务承揽项目》承揽合同，新港公司根据生产需要配备合格人员承揽相关工作，确保完成任务，严格遵守稀土板材厂各项规章制度，接受稀土钢板材厂考核。双方签订了《安全管理协议书》。

事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月30日0时17分左右，在稀土钢板材厂冷轧作业部成品物流4#库区，5#起重机司机刘桂芳与装车工孙云云配合吊装作业。按照操作规程，装车人员须在吊装作业前将草垫摆放到位，然后进行吊装作业。在装完第2卷钢材后，装车人员孙云云本应按照操作规程要求及时离开车厢撤离至地面安全位置，但孙云云未按照操作规程要求撤离至地面安全位置，仍停留在车厢内。司机刘桂芳吊运冷轧钢卷至C70E铁路编号为1793749的货车上方，从铁路货车南侧落入车厢内时，看到孙云云站在铁路货车北侧车上门口处（事发时处于打开状态，有一简易梯子供作业人员上下车），当刘桂芳调整起重机小车过程中，所吊冷轧钢卷将孙云云头部挤在车厢南门门板上，孙云云所戴安全帽被挤裂，耳嘴出血，后经赶到的120医护人员确认，孙云云已经死亡。

（二）事故救援情况事故现场图片

事故发生时，操作5#吊车的司机刘桂芳立刻呼喊4#吊车司机张桂秋及附近作业的机制公司装卸工郁帅，郁帅赶到现场后，立即给副段长顾云鹏拨打电话说明情况，顾云鹏到达现场立刻拨打了120急救电话，并通知调度室和单位领导。120急救车赶到现场后，经救护人员确认，孙云云已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

事故发生后，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因

1.装车作业人员安全防范意识不强，在吊车吊装钢卷过程中违反操作规程，未下车到安全位置，冒险违章作业。

2.吊车司机吊装作业时，发现车内有装车人员，未停止吊装作业，违章操作。

（二）间接原因

1. 稀土钢板材厂安全管理存在漏洞，对外包单位统一协调管理不到位，安全生产责任制和操作规程落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。

2. 机制公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。

3. 新港公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。

五、事故性质认定

内蒙古包钢钢联股份有限公司稀土钢板材厂“9·30”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追责人员 (共1人)

孙云云，机制公司铸铁分公司员工，从事装卸岗位工作。自身安全防范意识不强、违反安全操作规程，冒险违章作业导致事故发生。鉴于孙云云在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.刘桂芳，新港公司吊车司机。在吊装作业时，违反相关操作规程，冒险违章作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”；第五十五条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对刘桂芳处以罚款。

2.贾新军，稀土钢板材厂生产部副部长。安全管理存在漏洞，安全教育不到位，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定,建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对贾新军处以罚款。

3.陈高亮，稀土钢板材厂生产部部长。安全管理存在漏洞，对外包单位统一协调管理不到位，安全生产责任制和操作规程落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对陈高亮处以罚款。

4.陈海波，稀土钢板材厂吊车动力作业部部长。安全管理存在漏洞，对外包单位统一协调管理不到位，安全生产责任制和操作规程落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对陈海波处以罚款。

5.赵 鸣，稀土钢板材厂副厂长。安全管理存在漏洞，对外包单位统一协调管理不到位，安全生产责任制和操作规程落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对赵鸣处以罚款。

6.梁志刚，稀土钢板材厂厂长。安全管理存在漏洞，对外包单位统一协调管理不到位，安全生产责任制和操作规程落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”；第十八条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对梁志刚处以上一年年收入百分之三十的罚款。

7.索世林，机制公司铸铁车间书记。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对索世林处以罚款。

8.高仁政，机制公司铸铁车间主任。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对高仁政处以罚款。

9.田建忠，机制公司安全科科长。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对田建忠处以罚款。

10.孙贻宝，机制公司副经理。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对孙贻宝处以罚款。

11.于建民，机制公司经理，法定代表人。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对于建民处以上一年年收入百分之三十的罚款。

12.周  文，新港公司新体系大队大队长。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对周文处以罚款。

13.穆克凡，新港公司安环部部长。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对穆克凡处以罚款。

14.王慧斌，新港公司总经理。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对王慧斌处以上一年年收入百分之三十的罚款。

15.刘文清，新港公司董事长。安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对刘文清处以上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的事故责任单位

1.稀土钢板材厂，安全管理存在漏洞，对外包单位统一协调管理不到位，安全生产责任制和操作规程落实不到位，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”；第二十五条、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对稀土钢板材厂处以罚款。

2.机制公司，安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十五条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对机制公司处以罚款。

3.新港公司，安全管理不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，操作规程落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十五条、等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对新港公司处以罚款。

（四）建议包头钢铁（集团）有限责任公司对本起事故相关责任人依据有关规定给予行政处理。

（五）在本起事故中，如有其他涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。

七、预防事故发生的措施

1.稀土钢板材厂加强对安全生产相关法律、法规的学习，加强对外包单位的统一协调管理和安全检查力度，督促落实外包单位的隐患排查工作，纠正违章操作，防止类似事故的发生。

2.机制公司加强对安全生产相关法律、法规的学习，要进一步落实企业安全生产主体责任，查找生产过程中存在的安全隐患和管理过程中存在的漏洞，加大对安全生产管理制度和岗位操作规程的落实和执行，加大隐患排查治理力度，加强安全管理能力，防止类似事故再次发生。

3.新港公司加强对安全生产相关法律、法规的学习，严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，加强对违章作业的检查，加强对员工的教育培训，及时消除事故隐患，防止类似事故再次发生。

4.包头钢铁（集团）有限责任公司要加强对外包单位的统一协调管理，认真落实安全培训教育，完善各项规章制度，加大对外包单位的安全检查及安全考核力度，杜绝各类作业人员冒险违章行为，防止此类事故再次发生。