2019年9月21日6时50分左右，包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司在承揽内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司吊装管头的作业过程中，发生一起起重伤害事故，造成1名工人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，成立了由市应急管理局、市总工会、昆区应急管理局、昆都仑治安分局、包钢工会、包钢纪委等部门组成的“包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司‘9·21’起重伤害死亡事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请三名技术专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

基本情况

（一）事故单位基本情况

1.承包单位基本情况

（1）企业名称：包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司（以下简称华通工贸公司）

（2）法定代表人：李国华

（3）企业地址：包头市包钢废铁厂西墙外

（4）承揽业务范围：铸造、锻造；备品备件材料的加工，水处理剂及液体水玻璃，防腐及玻璃钢制品、密封料的生产及销售；劳务服务。

2.发包单位基本情况

（1）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司（以下简称钢管公司）

（2）主要负责人：倪鑫

（3）企业地址：包头市昆区河西工业区

（4）公司简介：包钢无缝钢管厂于1971年7月1日投产。2016年6月包钢集团公司机构调整将“无缝钢管厂”更名为“内蒙古包钢钢联股份有限公司钢管公司”，将管坯冶炼、成品发运、管材检验室业务划归到钢管公司。

（二）项目承包情况

2018年7月18日钢管公司与华通工贸公司签订委托加工协议，协议内容：Ф159锯区坯料锯切（含原料锯床主辅机备件及维护）、Ф159精整打包、返切、修磨、Ф159热处理返切、修磨、打包（含打包材料）、Ф460精整挂吊、返切、修磨、Ф180精整打包、返切、修磨、Ф180热处理打包、管加工大线戴帽刷色环补漆、管加工打包（Ф159、Ф460、Ф180为钢管公司的作业区域划分）。2018年11月16日双方签订的《安全环保协议》明确日常安全生产管理由华通工贸公司负责。

事发现场为钢管公司Ф460作业区排锯倒管头区域，该作业区主要作业流程为：将切割下来的钢管管头放入管头收集箱之中，然后用起重机吊运装入运输卡车。

事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月21日6时50分左右，钢管公司Ф460作业区质检部职工赵明明经过Ф460作业区排锯倒管头区域时，发现华通工贸公司操作工陈二虎胸部以上被管头收集箱的上盖夹住，腿跪在地上，身上斜挎着起重机遥控器，赵明明对其呼叫没有反应，便立即呼喊在附近作业的排锯工王宝川进行救援。因事故现场没有其他目击者，该起重机经包头市特种设备检验所检验合格，事后经对事故相关人员的问询和事后分析，陈二虎带着起重机遥控器进入管头收集箱，期间误碰挂在腰间的起重机遥控器按钮，副钩下降，管头收集箱上盖闭合，将陈二虎夹住。

（二）事故救援情况

钢管公司质检部职工赵明明发现事故后，呼喊Ф460精整部排锯职工王宝川，王宝川立即通知班长蔚建超和副工长王俊平，蔚建超随即报告当班调度室，调度室拨打了120急救电话。在调度室人员的指挥下，蔚建超操作起重机遥控器起升副钩，将管头收集箱的上盖升起，陈二虎从管头收集箱中滑至地面。后经120急救人员检查确认陈二虎已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因

事故发生后，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真勘察，并委托包头市特种设备检验所进行技术鉴定。通过对事故发生单位有关人员进行仔细询问，对收集的各种证据进行认真审查后认定：

（一）直接原因

作业人员安全意识淡薄，对作业区域的危险隐患辨识不清，违反操作规程，冒险进入危险区域是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.华通工贸公司安全生产责任制和操作规程落实不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，对作业人员违章作业行为检查不到位，现场监护不到位。

2.钢管公司日常安全管理存在漏洞，对相关方的统一协调、管理不到位。

五、事故性质认定

包头市钢兴实业（集团）华通工贸有限公司“9·21”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

1.陈二虎   华通工贸公司劳务派遣吊车装卸工，负责操作遥控吊车倒管头。安全意识淡薄，对作业区域的危险隐患辨识不清，违反操作规程，冒险进入危险区域导致事故发生。鉴于陈二虎在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.张保珠   华通工贸公司工长，负责管理本工段的劳务派遣工人。安全意识淡薄，夜班及周末的安全管理工作缺失，岗位职责落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对张保珠处以罚款。

3.唐乃生   华通工贸公司生产部部长，负责本区域的安全生产管理工作。安全检查不到位，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对唐乃生处以罚款。

4.刘月飞   华通工贸公司副经理，分管安全生产工作。安全生产意识淡薄，安全生产知识缺乏，工作职责不清，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对刘月飞处以罚款。

5.李国华   华通工贸公司总经理、法定代表人，该公司安全生产第一责任人。安全意识淡薄，安全管理知识严重缺乏，履行主要负责人职责不到位，日常管理工作落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条、第二十四条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对李国华处以上一年年收入百分之三十的罚款。

6.方  飞   钢管公司精整部部长，负责本部门安全生产管理工作。安全生产职责履行不到位，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对方飞处以罚款。

7.姜  涛   钢管公司副经理，分管安全生产工作。安全管理不到位，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对姜涛处以罚款。

8.倪  鑫   钢管公司总经理，该公司安全生产第一责任人。安全管理存在漏洞，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对外包单位的安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对倪鑫处以上一年年收入百分之三十的罚款。

9.华通工贸公司   安全生产责任制和操作规程落实不到位，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，对作业人员违章作业行为检查不到位，现场监护不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对华通工贸公司处以罚款。

10.钢管公司   安全管理存在漏洞，对相关方的统一协调、管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十六条等相关规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对钢管公司处以罚款。

11.建议包头钢铁（集团）有限责任公司和包头市钢兴实业（集团）对本起事故相关单位和责任人依据有关规定给予行政处理。

12.本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

七、预防事故发生的措施

1.华通工贸公司要汲取本次事故教训，加强安全生产管理，强化落实安全生产责任制和操作规程，加强员工教育培训力度，完善隐患排查治理工作，杜绝“三违”现象。

2.钢管公司要严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，加强对相关方的统一协调、管理，杜绝以包代管现象，加大隐患排查治理力度，加强对安全生产责任制落实情况的考核。

3.华通工贸公司和钢管公司要进一步落实企业安全生产主体责任，彻底清除事故隐患，坚决防止类似的事故再次发生。

4.包头钢铁（集团）有限责任公司要加强对公司外包单位的统一协调、管理，严格落实各单位的安全生产主体责任，加强考核力度，严防事故发生。