事故经过

2008年2月15日上午，维检中心炼铁作业区（以下简称“炼铁作业区”）供应作业点调度接到物资供应分公司（以下简称“供应分公司”）料场管理科机械组龙门吊操作工汇报废钢仓库1号龙门吊主钩上升打滑故障的电话，随后调度开出派工单交供应作业点钳工三组。供应作业点钳工三组组长填写好三级危险作业许可证，经安全员审批后，安排汤××、江某两名钳工去处理。汤××、江某到现场对1号龙门吊进行检查后，发现故障一时无法排除，于是返回班组。下午12时30分左右，汤××、江某和焊工汤某三人再次到1号龙门吊进行维修，江某负责现场指挥。12时50分左右修理完毕后，由门吊操作工进行试车作业。在进行吸料试车时主钩发出异响，汤××叫门吊操作工把小车停到龙门吊南头的位置，自己爬上小车再次进行检查。几分钟后，江某和门吊操作工听到汤××敲击小车雨棚的声音（约定的启动联络信号），江某于是向门吊操作工做了启动试车的手势，门吊操作工操作后发现小车没有启动，随后进行检查并重新回到驾驶座，未按警铃直接再次启动小车，小车一启动，就听到小车上一声响，经检查，发现汤××已被挤压致伤。现场人员立即将伤者送医院抢救，终因伤势过重抢救无效死亡。

事故原因分析

1、直接原因

（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工汤××用榔头敲打小车雨棚后，又将头伸出小车探望。此时，小车由南往北开动，导致身体被挤压进龙门吊小车雨棚与马鞍间并越过马鞍北侧，摔落在龙门吊大梁西侧的通道上。

（2）供应分公司料场管理科机械一组龙门吊操作工启动小车前未打铃示警。

2、间接原因

（1）维检中心炼铁作业区供应作业点钳工江某在未确定汤××所处位置是否安全的情况下，盲目指令龙门吊操作工启动开车。

（2）维检中心对安全生产工作思想上不够重视。针对接连发生的“2.3”重伤、“2.8”死亡两起事故，在思想认识上严重缺位，未认真履行安全生产职责，管理上未采取有效的对策和手段，监督机制形同虚设，未严格落实事故的“四不放过”工作，致使发生重复性恶性事故。

（3）炼铁作业区供应作业点，对电炉维修作业区“2.8”事故教训汲取极不深刻，在抓安全制度的落实，尤其在危险作业许可规定的执行落实方面，存在断层现象，更多的仍然是停在嘴上，写在纸上，挂在墙上，管理走过场。危险作业许可证项目安全负责人、安全监护人签字，都不是本人签字，而是他人代签，没有管理人员去关注、督促落实现场检修安全。

（4）供应作业点钳工三组及供应料场管理科机械组部分员工，对近期发生的事故和身边员工血的教训仍没有敲响警钟，重复性违反了安全规程“凡在设备检修、检查、试车、验收过程中，必须严格执行指挥人或发令人指令进行操作，失去联系或指令不明确时，或者没有明确指挥人，应立即停止操作”的规定；“组织单位必须明确落实作业项目负责人、安全监护人，明确操作指挥人与操作者的联系方式，严格落实现场安全确认和安全监护工作，指挥门吊操作时，指挥人与操作者之间无法目视联系确认时，应增加中间联系人”的规定以及“一岗双责”要求。

（5）供应分公司安全管理工作检查、监督不到位，尤其在特种作业操作人员规范操作的教育、安全确认制落实等方面存在较多问题，未认真汲取“2.8”工亡事故及“2004.4.16”起重伤害轻伤事故的教训，对“2004.4.16”事故的防范措施整改落实不到位。

（6）供应分公司料场管理科对所辖班组的安全检查，特别是特种作业岗位、危险作业规范等方面工作不到位，对事故隐患的排查和整改不彻底。

事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

事故责任分析及处理决定

1、维检中心

（1）鉴于炼铁作业区供应作业点钳工汤××已在事故中死亡，不予追究。

（2）炼铁作业区供应作业点钳工江某违反规定，违章许可汤××独自一人上龙门吊作业，自己下到地面后，未进行现场安全监护，在未确定汤××所在位置是否安全的情况下，盲目指挥行车工启动行车，对事故发生负有间接责任。建议维检中心给予行政记过处分。

（3）炼铁作业区供应作业点钳工三组组长违反危险作业专项审批制度，危险作业制度执行不力，对事故的发生负有管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。

（4）炼铁作业区供应作业点安全员违反危险作业专项审批制度，审核不严，安全措施针对性不强，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政记过处分。

（5）炼铁作业区副主任作为供应作业点负责人，未能认真履行安全生产职责，落实安全管理规章制度和员工安全教育，导致有的员工习惯性违章行为的长期存在，对事故的发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，免去炼铁作业区副主任职务。

（6）炼铁作业区主任未能认真履行安全生产职责，督促落实安全管理规章制度和员工安全教育不力，对事故的发生负有管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。

（7）维检中心安全保卫部部长、副部长未认真履行管理职责，未采取有效管理手段，监督机制形同虚设，未严格落实事故的“四不放过”工作，致使恶性事故重复发生，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予安全保卫部部长行政记大过处分，免去部长职务；给予安全保卫部副部长行政记大过处分。

（8）维检中心分管安全生产的副主任对作业区安全管理不严，未能督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习惯性违章得不到有效制止。在“2.8”事故发生后，未及时采取有效的安全对策，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政记大过处分。

（9）维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制度、严格安全生产管理考核，未能认真落实安全管理工作体系和岗位作业安全标准化工作，未认真督促作业区加强员工安全教育，对作业区“2.8”事故后未采取及时有效的安全管理对策,对事故的发生负有重要领导责任，给予行政记过处分。

（10）经事故原因分析和集团公司“2.15”事故调查组讨论，对此次事故的责任认定为：维检中心负60%责任。根据集团公司〔2008〕6号、8号文的规定，对事故责任单位和领导班子进行考核。

2、物资供应分公司

（1）料场管理科机械组龙门吊操作工违反安全规定，违章许可作业区钳工独自一人上龙门吊作业，并在启动龙门吊小车前未按规定打铃，对事故的发生负有直接责任。建议供应分公司给予行政记大过处分，调离工作岗位。

（2）料场管理科科长未严格落实规章制度，对检修作业中存在的事故隐患未采取有效的对策，对职工的安全教育不到位，对事故的发生负有管理责任。建议供应分公司给予行政警告处分。

（3）供应分公司设备科科长对“2004.4.16”事故的整改措施落实不到位，隐患排查治理不力，对事故的发生负有一定的管理责任。建议供应分公司给予通报批评。

（4）供应分公司生产科科长、主管安全副科长未认真履行管理职责，龙门吊操作启动不打铃的习惯性违章未能得到有效制止，未严格落实事故的“四不放过”工作，“一岗双责”贯彻落实不到位，对事故的发生负有一定的管理责任。建议供应分公司对两人给予通报批评。

（5）供应分公司主管安全生产的副总经理安全管理落实不严，现场安全检查不深入，员工习惯性违章得不到制止，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。

（6）供应分公司总经理安全管理不严，未能真正汲取“2.8”事故的教训，对“一岗双责”制度执行、贯彻不到位，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。

（7）经事故原因分析和集团公司“2.15”事故调查组讨论，对此次事故的责任认定为：供应分公司负40%责任。根据集团公司〔2008〕6号、8号文和安办〔2008〕3号文的规定，对事故责任单位和领导班子进行考核。

对上述事故涉及的其他有关责任人员的经济处罚，按集团公司2008年经济责任制方案及安全专业管理考核办法、责任者所在单位2008年经济责任制方案及安全专业管理考核办法的规定执行，并将处理及考核意见报集团公司。

3、主管部门和领导

工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产管理制度监管不严，整改不力，对同类事故接连发生负有管理责任。根据集团公司〔2008〕8号文的“安全专业管理考核办法”规定，对相关责任单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管安全生产的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集团公司安全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。（考核略）

整改措施

1、各单位要迅速传达贯彻集团公司“2.18”安全生产紧急会议精神，将公司内部两起工亡事故的情况通报到每一位员工，深刻汲取事故教训，认真查找本单位安全生产的薄弱环节，研究落实下一步工作措施，严抓反“三违”和制度落实工作，着力营造全员重视安全工作、人人自觉执行制度的良好氛围。

2、集团公司成立临时安全工作指导小组，进驻维检中心，开展为期一个月的安全生产工作指导，协助维检中心进一步理顺安全管理关系，健全落实各作业区安全管理工作。

3、维检中心领导班子要进一步强化各作业区安全管理机制，对现有的安全状况进行全面总结；维检中心和各作业区所在生产单位要分别召开作业区安全管理工作分析会，研究分析当前安全管理上存在的困难、问题以及下一步工作打算。要立即组织行动起来，对作业区管理制度、作业区岗位安全程序和作业行为安全标准化等进行全方位排查和整改落实，结合公司职业健康安全管理体系建设，建立、健全作业区安全管理长效机制。

4、维检中心和供应分公司等单位要按集团公司安办发〔2008〕4号文件《关于加强设备检修、抢修、维护保养过程中安全措施落实的紧急通知》要求，对检修安全制度和岗位作业安全标准化的执行情况进行检查，加大危险区域作业的现场管理力度，从严从重处理违章行为。对一些可能引发人身伤害事故或重大财产损失的重大事故隐患，单位领导班子必须亲自、及时研究治理方案，落实防范措施。要进一步加强设备检修、故障处理、维护保养的现场管理，规范人、机接触面危险作业管理，对各级危险作业，各单位领导和管理人员要充分识别作业危险因素，有效落实各项安全措施，加强现场监护工作，着力规范作业行为。

5、各单位要按照2月15日集团公司维修作业安全管理工作专题会议纪要的精神，严格落实维修作业的各项安全防范措施。同时，公司设备处牵头、安环处配合，积极组织开展“公司起重设备安全大整治”活动，全面排查起重设备各类隐患，制定完善各项操作规程，进一步提高起重设备的本质安全。要根据起重机械类型，全面规范各类起重设备操作、维护、检修、检查等作业流程和安全确认程序，尤其是对在行车上作业的有关安全要求，要认真加以研究，进一步给予细化和规范。

6、要进一步加强员工的安全教育，不断提高员工的安全技能和基层的执行能力。各单位要按照安全标准化管理要求，由本单位领导负责，组织班组员工认真学习现有安全管理制度、规程和标准，深入讨论其操作性和有效性，按照“三不伤害”的工作要求，切实提高员工的安全自觉意识和自我防护能力，使员工真正做到“安全规程熟知、安全要求熟记、安全行为规范、安全技能提高”。

7、要进一步完善问责机制，切实把从严管理的要求落到实处。各单位要深入贯彻“综合治理”的安全理念，不论是物的隐患、人的违章行为，还是管理上存在的问题，都要与相关专业管理人员以及专业管理人员所在部门连带责任挂钩考核。员工的不安全行为必须与所在岗位的班组长、车间领导连带责任挂钩考核。要制订相关考核制度，加大各级各类人员奖罚工作力度，及时调整安全意识薄弱、技能不胜任人员的岗位；凡是违章不断、事故（隐患、险肇）频发的单位，必须追究该单位各级领导班子的管理责任。

8、维检中心和供应分公司等单位要制订龙门吊检修上下联络制度，落实明确、可靠、规范的通讯联络手段，做到检修作业通讯联络信号的上下畅通，确保生产安全生产。

9、供应分公司、生产处等单位对龙门吊小车雨棚存在的隐患要立即组织进行整改，并在雨棚进出口安装安全联锁装.