事故经过

2008年2月8日，维检中心电炉作业区行车维护组安排钳工金××、电工严某春节值班。上午9时15分左右，金××、严某准备一起到电炉公司1号双梁桥式起重机(以下简称“1号行车”)进行主钩制动器清灰的巡检作业。此后，金××接到电炉公司调度的电话，要求处理9号行车故障。金××与严某协商，决定由严负责9号行车故障处理，金××负责1号行车巡检清灰作业。9时23分左右，金××到达1号行车下面，告知正在操作1号行车的电炉公司运转车间行车工叶某，自己要上行车进行巡检清灰。之后，叶某对行车进行了三次操作（用时约在5分钟左右，行车均在2C—4立柱以南区域运行）。9时28分左右，行车工进行交接班。潘某接叶某的班，叶告知潘1号行车上面有人员正在进行巡检作业。潘某接班后按照作业需要，操作行车由南向北越过厂房2C-4立柱进行吊装作业（在2C-4立柱北侧，约5分钟左右），而后将行车由北向南越过厂房2C-4立柱到厂房南面处进行作业。之后，潘某操作行车多次在2C—4立柱南北往复运行。11时许，严某回到班组未见到金××，在食堂就餐时碰到金××同乡贾某询问有否见到金××，贾某说未见到。严某立即叫贾某到1号行车上寻找，当贾某上到行车西侧通道2C-4立柱以南处，看到金××头朝北、脚朝南、面朝下趴在通道上，人已经没有反应，于是立即向调度室汇报，并送其到医院进行抢救。金××终因伤势过重抢救无效于当日13时20分宣布死亡。

事故原因分析

1、直接原因

（1）维检中心电炉作业区钳工金××违反岗位安全操作规程和电炉公司《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》等有关规定，独自一人进入危险区域，并在未确认安全的情况下攀爬行车端梁直梯，被由北往南运行的240吨行车挤压过2C-4立柱。

（2）电炉公司行车工叶某、潘某违反公司通用工种安全操作规程（通则）第二项、《行车工安全操作规程》第14条、电炉公司《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》、电炉公司运转车间行车工（通用）岗位标准化作业程序等规定中“进入危险区域、场所检查及其它作业必须二人及以上人员结伴，确认周边设备、环境无异常，确定作业时间，落实断电、挂牌等安全防范措施，一人进行维护、清灰，现场须指定一人负责观察、监护作业人员、环境、设备的安全状况”等有关要求，违章许可金××独自一人上行车，并未采取安全措施，继续开动行车。

2、间接原因

（1）维检中心电炉作业区安全生产管理工作严重不到位，未能认真履行安全生产责任。员工安全教育不到位；对2007年8月15日颁布的《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》未认真贯彻传达和执行；对一人独自上行车等危险区域作业的习惯性不安全行为没有加以制止和考核，导致规章制度和安全作业规程流于形式。

（2）维检中心对作业区安全生产管理未能真正落实到位。中心成立后与电炉公司生产作业过程中的安全管理协调、衔接、配合上存在漏洞；未能及时建立、健全岗位安全作业标准化；对作业区现场安全检查不够认真、深入、细致，没有及时发现作业区安全管理上的缺陷和现场习惯性违章行为，未有效落实危险区域安全管理工作，安全教育不到位，致使员工安全意识淡薄。

（3）电炉公司运转车间未能严格执行集团公司《行车工通用工种安全操作规程》、行车工岗位作业标准化和《关于确保进入行车等危险区域、场所检查及其它作业安全的通知》等规定，导致行车工默认作业区维修人员独自上行车作业的习惯性违章行为长期存在。

（4）电炉公司设备部未能严格执行起重机操作规程，起重机每班应有15-20分钟的清扫和检查时间等工作流于形式；对240吨行车的隐患排查治理不到位，导致行车上下联络缺乏有效手段，通道照明光线暗淡，人员上下行车视线不清。

（5）电炉公司安全管理不严，内部制度执行不到位，“一岗双责”未能认真落实，隐患排查不到位，对维检中心作业区人员进入生产区域作业等情况未能及时掌握，导致安全管理漏洞的产生。

事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

事故责任分析及处理决定

1、维检中心

（1）鉴于电炉作业区金××已在事故中死亡，不予追究。

（2）电炉作业区电工严某明知金××违反规定独自一人上行车作业，未进行制止，对事故的发生负有间接责任。建议维检中心给予严某行政警告处分。

（3）电炉作业区行车维护组组长李某对员工习惯性违章等检查和管理不到位，导致班组有的员工经常习惯性违章作业，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政警告处分。

（4）电炉作业区主任未能认真履行和落实安全生产职责、安全管理规章制度及员工安全教育，导致有的员工经常习惯性违章作业，对事故发生负有主要管理责任。建议维检中心给予行政记大过处分，免去其电炉作业区主任职务。

（5）电炉作业区副主任作为节日值班领导，未能加强节日安全管理，未按规定组织开展现场安全检查，对事故的发生负有重要管理责任。建议维检中心给予行政记过处分。

（6）维检中心分管安全生产副主任对作业区安全管理不严，未有效督促作业区严格执行规章制度，对现场安全检查不深入，员工习惯性违章行为得不到有效制止，对事故的发生负有主要领导责任，给予行政记过处分。

（7）维检中心主任未能有效督促作业区建立健全安全生产制度、严格安全生产管理考核，未能认真落实安全管理工作体系和岗位作业安全标准化工作，未能认真督促作业区加强员工安全教育，作业区“2.3”事故后未采取及时有效的安全管理对策,对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。

（8）经事故原因分析和集团公司“2.8”事故调查组对此次事故的责任认定为：维检中心负55%责任。根据集团公司〔2008〕6号、8号文和安办〔2008〕3号文的规定，对事故责任单位维检中心和事故责任单位领导班子进行考核。

2、电炉公司

（1）运转车间行车工叶某、潘某违反安全管理规定，违章许可作业区人员独自一人上行车作业，并在不落实安全措施的情况下启动行车，对事故的发生负有直接责任。建议电炉公司给予两人行政记过处分。

（2）运转车间甲班行车组组长陆某对班组员工习惯性违章作业行为制止不力，对事故的发生负有重要管理责任。建议电炉公司给予行政警告处分。

（3）运转车间主任未能严格落实规章制度，对行车工习惯性违章作业制止不力，对事故的发生负有管理责任。建议电炉公司给予行政警告处分。

（4）设备部主任、生产部主任、主管安全副主任对隐患排查治理工作落实不到位，对行车工习惯性违章作业检查监督不力，对事故的发生负有一定的管理责任。建议电炉公司给予通报批评。

（5）电炉公司副总经理（主持工作）对本单位安全管理不严，执行“一岗双责”等制度不到位，对事故的发生负有重要领导责任，给予行政警告处分。

（6）经事故原因分析和集团公司“2.8”事故调查组讨论，对此次事故的责任认定为：电炉公司负45%责任。根据集团公司〔2008〕6号、8号文和安办〔2008〕3号文的规定，对事故责任单位电炉公司和事故责任单位领导班子按集团公司2008年经济责任制方案及安全专业管理考核办法、责任者所在单位2008年经济责任制方案及安全专业管理考核办法的规定进行考核。

3、主管部门和领导

工亡事故教训十分深刻。集团公司对下属单位贯彻执行安全生产管理制度监管不严，整改不力，对事故发生负有管理责任。根据集团公司〔2008〕8号文的“安全专业管理考核办法”规定，对相关责任单位和责任人：安全环保处、处长以及副职、集团公司分管安全生产的副总经理、集团公司总经理、安全生产委员会主任以及集团公司安全生产委员会成员按集团公司安全经济责任制考核。

整改措施

1、维检中心和电炉公司领导班子应高度重视作业区安全管理工作，认真对现有体制下的安全进行调研和总结，全面落实作业区管理制度，进一步强化作业区岗位作业安全程序和作业行为安全标准化等工作，并结合公司职业健康安全管理体系建设，建立、健全作业区安全管理长效机制。

2、维检中心和电炉公司要结合国家安监总局16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》和国质检特[2007]377号《关于印发起重机械专项治理攻坚战实施方案的通知》有关规定，精心组织实施“隐患治理年”活动，并围绕重点设备隐患整改和设备受控，开展隐患治理攻坚，彻底消除设备安全隐患。不断提高有关人员素质，消除部分管理人员法制意识淡薄、疏于安全管理以及操作人员违章作业等现象的发生。

3、维检中心和电炉公司要结合职业健康安全管理体系创建工作，及时收集、整理、修订安全管理制度，并对制度的执行情况和岗位作业安全标准化执行情况进行检查，对各类违章行为给予从严处理。同时，组织班组对岗位作业安全标准化进行深入学习，全面提高员工的安全管理执行力。

4、维检中心在5月份要制订、完善相关行车维护保养清灰工作的安全管理和确认制度，严禁在行车运行作业时上下行车行为的发生。

5、电炉公司在5月份要组织对上行车端梁方式的整改，增加初炼炉作业区域照明，并对240吨行车人员上下联系方式进行攻关，落实安全可靠措施。在未落实整改措施前，维检人员如需上行车作业，行车工必须和维检人员同时上行车。

6、维检中心和电炉公司应加强青工安全法制教育，提高青工安全技能和遵章守纪的意识。

7、集团公司各相关单位要认真吸取本起事故的教训，做到举一反三，共建“互保共管”的安全管理体制，对检修作业的安全制度、确认程序、岗位安全质量标准化及时进行补充、修订、完善，并在实际操作中加以严格落实，防止类似事故的再次发生。