作业阶段：设备安装
事故类型：起重伤害
主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律
人员伤亡情况：死亡2人

一、事故概况
2005年×月×日，装配车间施工队起重工缪某负责指挥门机吊装卸船机漏斗及漏斗梁支架。先吊装漏斗，然后再吊装漏斗梁支架，第二个支架吊装到位时，支架在没有采取点焊固定措施情况下，缪某站在作业平台南侧指挥门机驾驶员张某松钩，当起重工徐某、何某两人将钢丝绳卸下后，缪某指挥门机驾驶员张某将吊钩慢慢上升，在吊钩起升过程中，起吊钢丝绳上的毛刺挂到了支架的吊耳上，致使漏斗梁支架被勾住并向东侧倒下，压在平台北侧东边的起重工徐某腰部和进行其他工作的鄢某头部，事后立即派车将徐某、鄢某送往当地医院，经抢救无效后死亡。
二、事故原因分析
1、直接原因
施工队起重工缪某在未取得起重指挥特种作业安全操作证资格，负责指挥门机吊装作业，在吊装漏斗梁支架过程中，被吊装的漏斗支架就位后，没有进行点焊固定措施就进行松钩，并在松钩后对吊钩起升过程中钢丝绳晃动未进行监视，造成起吊钢丝绳上毛刺勾住支架吊耳，致使漏斗梁支架倒下，直接导致事故的发生。
2、间接原因
（1）装配车间使用协作队伍时未严格执行公司《关于规范外来务工人员用工手续的通知》要求，擅自使用外来施工人员，又未进行安全培训教育，导致施工人员安全意识淡薄，违章作业。
（2）装配车间生产调度员未严格执行《安全生产法》中要求“特种作业人员必须持证上岗”规定，在安排起重指挥作业人员时，未对缪某进行资格审核，让缪某无证指挥，导致事故的发生。
3、主要原因：安全管理不到位
装配车间对生产作业现场缺乏有效管理，没有配备专兼职安全管理人员，使用外来施工人员的手续不完善，对施工人员安全培训教育不够，对特种作业人员资格审查不严，对施工现场的安全检查力度不够，导致生产作业现场安全管理失控。
三、事故责任分析及处理
1、起重工缪某违章无证指挥，并造成事故的严重后果，对事故负有直接责任。责成协作队伍对直接责任人缪某予以清退，并处罚款人民币5000元。
2、对公司主要负责人厂长、书记各罚款人民币2000元。
3、公司主管安全生产副总经理，对发包项目的生产现场安全监督、检查不力，对事故负有管理责任。按有关规定给予行政口头警告，并处罚人民币2000元。
4、公司安全未认真履行安全职责，给予公司安保部经理处罚人民币1000元。
5、装配车间，安全管理不到位，安全生产责任制不落实，对事故负有主要责任。按公司《安全生产奖惩条例》第十条第5款、第13款有关规定分别给装配车间按上级安监局对事故处罚额的50%罚款；给予装配车间主任行政警告处分，并处罚人民币3000元；给装配车间党支部书记行政警告处分，并处罚人民币3000元；给装配车间副主任行政警告处分，并处罚人民币2000元。
6、协作队伍未严格执行公司有关规定，未对外来施工人员办妥相关手续并进行安全培训教育，做到特种作业人员持证上岗，对事故负有次要责任。按公司《安全生产条例》有关规定，给协作队伍处罚人民币20000元。
7、基地公司对协作队伍安全管理不到位，安全生产责任制不落实，对事故负有一定的责任。按照《安全生产条例》有关规定，给基地公司处罚人民币10000元。
四、事故整改措施
1、认真吸取教训，按照“四不放过”原则，举一反三，开展安全生产宣传教育，不断提高员工安全生产意识，提高安全操作技能和自我保护能力，杜绝“三违”
现象。
2、加强对协作队伍安全管理，进一步规范工程发包行为，切实加强对工程承包单位的资质审查，加强施工人员安全培训教育，做到特种作业人员持证上岗。
3、配备专职安全管理人员，加强作业现场的安全检查监督力度，及时消除各类不安全因素，制定行之有效的安全措施，杜绝各类事故的发生，确保安全生产。
4、加强技术工艺管理，在设计制造同时必须考虑安全措施，严格工艺纪律，严格按工艺要求进行施工。