2018年10月6日，北京亿纬坤节能科技有限公司在抚顺新钢铁有限责任公司3#高炉余热回收供暖工程施工中发生了一起重伤害死亡1人事故。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长王伟任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “10·6”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，聘请专业技术人员对事故现场和事故车辆进行分析论证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、 事故有关情况

（一）事故单位情况

北京亿纬坤节能科技有限公司（以下简称“亿纬坤公司”），公司类型：有限责任公司。公司地址：北京市昌平区科技园区产前路5号4幢5层509室。法定代表人：索春荣。营业执照有效期：自2010年8月18日至2030年08月17日。公司经营范围：从事节能技术领域的技术开发、技术推广、技术咨询、技术转让、技术服务；合同能源管理；工程管理服务；环保技术的技术开发、推广、服务；环保设备的技术开发；水污染治理；大气污染治理；热力供应（不含燃煤、燃油热力生产）；企业管理；销售五金交电；货物进出口、技术进出口、代理进出口；施工总承包、专业承包；工程勘察、工程设计、电力供应。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；工程勘察、工程设计、电力供应以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。）

（二）工程相关情况

抚顺新钢铁有限责任公司余热回收供暖工程为资源再生利用项目，抚顺祥赢新能源科技有限公司（以下简称“祥赢公司”）负责余热回收供暖开发利用，祥赢公司已与抚顺经济技术开发区、抚顺新钢铁有限责任公司分别签署了供暖和购买并分享工业余热利用的合同。

祥赢公司通过议标将2#-5#高炉冲渣水换热站工程总承包给北京亿纬坤节能科技有限公司（以下简称“亿纬坤公司”），签署了工程合同和安全协议；亿纬坤公司将2#-5#高炉冲渣泵站结构设备安装工程承包给中国北方工业安装公司（以下简称“北方公司”）施工，事故发生前，中国北方工业安装公司未在双方建筑施工合同上盖章。

（三）事故现场汽车起重机情况

1、基本情况。16吨汽车起重机型号QY16（车体型号被喷涂遮挡，但司机室内载荷表有型号），为徐州重工2003年6月出厂，车牌为黄牌辽D26797,起重臂长约24米，有大钩和小钩，具有自由落钩快速下放功能。

2、安全情况。该车为亿纬坤公司临时雇佣，入厂作业前未进行任何安全检查。经专家检查，主机处于运输状态时液压油未上油标，经测量主机工作时液压油液面位于油箱约1/3处；小钩卷扬的内侧摩擦片（内涨带式离合器）老化，造成与卷筒间隙3-4mm偏大；未安装力矩限制器、钩限位及安全显示及报警装置（可能因损坏拆除）；大钩有载荷表，小钩载荷表缺失。

3、事发时工作状态。该车吊装作业时采用小钩作业，单绳固定在供暖钢管的中间吊起，供暖钢管长12米、直径426mm、重约0.96吨，作业半径17-18米，吊高约7、8米。

二、事故经过、救援及报告情况

2018年10月6日16时左右, 北方公司5名工人在3#高炉冲渣水换热站进行供热管线安装作业，司宪龙为现场负责人。汽车起重机将供暖钢管吊起向南越过高约6米原有东西方向的旧管线和新安装供热管线后，供暖钢管一端朝南一端朝北在铁路线上方与铁路线大约呈垂直状态，管工苏雨成在铁路线南侧溜绳，控制钢管在吊运过程中的平衡，焊工张强、李嘉富站在铁路线北侧已安装的供热管线和原有旧管线上负责扶管，保持管道移动过程中的稳定。当供暖钢管向东侧水平移动靠近管道架对接位子时，钢管突然发生抖动，张强用手去扶钢管，想使钢管保持稳定，钢管抖动传导的力量很大，使张强站立不稳，从已安装管线和原有旧管线之间跌落地面，这时吊钩与钢管失去控制自由落体下放，钢管掉落地面砸到张强身上，然后惯性滚到一旁。张强被起重机车主和工友紧急送医院救治，经抢救无效死亡。

事故发生后，北京亿纬坤节能科技有限公司向市安监局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 名

年龄

性别

文化程度

职务

伤害部位

伤害程度

张强

4 30

男

初中

焊工

头、胸

死亡

本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失90万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

亿纬坤公司雇佣存在安全隐患的16吨汽车起重机。该起重机入厂作业前未进行任何安全检查，当司机使用小钩吊运供暖钢管进行卷扬下放操作时，外抱摩擦片打开，由于内涨摩擦片老化，卷筒与内涨摩擦片间隙偏大（3-4mm）打滑，出现自由落钩现象，将未系安全带违章作业的张强刮碰坠落地面导致事故发生。

（二）间接原因

1、张强违反高空作业操作规程要求，在离地面6米多的高处作业过程中，将安全带的安全钩从固定位子摘下，钢管发生抖动使其站立不稳从高处跌落地面，导致事故发生。

2、亿纬坤公司对外包单位北方公司及起重设备管理不到位。在北方公司未履行余热供暖工程项目结构安装施工合同和施工安全协议手续，没有按照施工安全协议要求建立安全生产管理机构、设立专职或兼职安全员、未制定施工安全措施、危险作业未建立审批管理制度的情况下，允许北方公司组织工人入厂作业，未及时发现并纠正违章作业，未对临时雇佣的汽车起重机进行严格检查，对起重设备管理缺失，导致事故发生。

3、亿纬坤公司安全培训教育不到位，安全技术交底流于形式。没有建立培训教育制度，未对工人开展入厂前安全培训教育，以经验代替安全知识、口头提醒代替书面安全技术交底，工人在作业前对当天工作环境存在的危险因素及可能带来的危害认识不清，对开展危险作业时采取的防护措施不重视，安全意识淡薄，造成从高空跌落地面，导致事故发生。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

1、张强，北方公司工人，违反高空作业制度，擅自将身上安全带的安全钩从固定位子摘下，导致从高处跌落，是此起事故发生的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、司宪龙，北方公司作业现场负责人，对工人安全培训教育不到位，安全意识淡薄，对高空作业危险性认识不足，未做好现场安全监护的工作，对此起事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予三千元罚款行政处罚。

3、何义军，亿纬坤公司项目经理，负责2#-5#高炉冲渣水换热站工程，对外包单位北方公司管理不严，在北方公司未履行余热供暖工程项目结构安装施工合同和施工安全协议手续，并按照施工安全协议落实各项安全规定的情况下，允许北方公司组织工人盲目施工，雇佣存在安全隐患的汽车起重机，安全隐患检查不到位，对此起事故负有直接领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予八千元罚款行政处罚。

4、索春荣，亿纬坤公司董事长，作为亿纬坤安全生产第一责任人，企业安全生产主体责任落实不到位，对外包单位管理不严，对此起事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予上年年收入百分之三十的罚款。其上年年收入为六万元，建议给予 一万八千元罚款行政处罚。

5、亿纬坤公司未建立安全生产培训制度，未对工人开展入厂前安全培训教育，对外包单位管理不严，安全技术交底流于形式，对此起事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予亿纬坤公司二十五万元罚款行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、亿纬坤公司要认真汲取事故教训，加强入厂前各种工程设备的安全检查。对入厂施工的工程机械设备，属于特种设备的应该取得安全检验合格证并在有效期内，不属于特种设备的应该在入厂前委托有资质的单位对其进行安全检验，保证施工设备的性能完好；对工程机械设备的操作人员应该要求具备相应的操作能力或培训合格证，并要熟悉设备的基本性能和安全状况。存在安全隐患的机械设备一律不许入厂施工，不熟悉设备的人员要先熟悉设备的性能和安全情况，经检查合格才能允许入厂作业。

2、亿纬坤公司要加强对工程外包单位的管理，建立外包单位安全管理制度。应严格审查承包单位施工方案、危险作业审批制度及各项安全防护措施，未达到安全施工条件的，一律不得开工作业。在施工过程中，要设置专人定期对施工方案和施工安全措施执行情况进行检查，发现问题和隐患及时整改。

3、亿纬坤公司要建立安全生产培训制度，对工人开展入厂前安全培训，制定完善的培训计划，培训内容符合作业实际情况，建立培训档案，将培训的教案、签到簿、考试卷子及影像记录归档保存；要有针对性的制定安全技术措施，认真履行安全技术交底，在每次作业前要求工人熟悉安全技术交底的内容并认真落实各项安全防护措施。