2016年11月30日18时25分，抚顺市金腾建筑安装工程处在抚顺特殊钢股份有限公司炉料库使用桥式起重机吊卸合金料时，装合金料的撮子将孟凡宁撞在炉料罐上，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的“11·30”事故调查组（以下简称调查组）。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施，具体情况报告如下。

一、事故单位情况

抚顺市金腾建筑安装工程处（以下简称“金腾工程处”），

公司类型：个人经营。公司地址：抚顺县海浪乡转山村转山101号。公司实际控制人王彧，法定代表人：田秀兰（王彧妻子）。公司经营范围：房屋修缮、劳务服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

    金腾工程处与抚顺特殊钢股份有限公司（以下简称特钢公司）签订劳务协议，期限为2016年1月1日至12月31日，为物供处加工合金料，5台破碎机中有2台为金腾工程处所有，物供处下达工作任务，金腾工程处组织本单位职工进行加工，使用特钢公司合金料库的桥式起重机，起重机司机为特钢公司员工。双方签订了安全管理协议。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年11月30日晚，金腾工程处按照特钢公司物供处炉料班班长李宏伟的通知要求，于18时进入合金料库对合金料进行加工破碎。18时25分，破碎班班长王龙在2号破碎机前、面向西指挥天车将料撮子吊放在一南一北放着的两个料罐上，西侧还有一料罐，三个料罐成品字型，料罐高1.4米、直径1.5米，相互距离约0.5至0.8米。由于料撮子向东偏了些，王龙指挥天车起吊，向西移动，当时王彧和金腾工程处大库班长张巧凤站在三个料罐的北侧偏西的位置，研究晚上加班破料的事。这时，上班迟到的金腾工程处2号机破碎工孟凡宁进库后，从王彧和张巧凤站立点的右后侧向料罐走去，张巧凤看见料撮子没有摆正，伸手去拉孟凡宁，没拉住，孟凡宁走到三个料罐中间，被向西水平摆动的料撮子撞在西边的料罐上。事故发生后王彧立即拨打120，经120医护人员现场诊断，孟凡宁已死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失90万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

《起重工安全技术操作规程》第十二条规定：吊运作业时，四周人员要躲离3米以外。孟凡宁违反规定冒险进入起重作业区，是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、《起重工安全技术操作规程》第十二条规定：为防止吊物吊起后摆动或旋转，起吊前应尽量控制好，如出现摆动或旋转现象，应用2米以上长的推拉钩校正。王龙没有使用推拉钩控制吊物摆动；

2、金腾工程处安全培训教育工作不到位，员工安全意识淡薄，对操作规程不熟悉；

3、金腾工程处安全管理不到位，对员工习惯性违章检查、纠正不力，隐患排查治理不到位，员工行为上的隐患没有及时得到排查整治。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理建议

1、孟凡宁违章进入起重作业区，是事故发生的直接责任者，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、王龙，破碎班班长，违反《起重工安全技术操作规程》第十三条规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议处以壹仟元罚款行政处罚。

3、张巧凤，炉料破碎作业大班长，对员工安全教育不到位，安全检查不到位，对习惯性违章作业行为检查纠正不力，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议处以壹仟元罚款行政处罚。

4、王彧，金腾工程处实际控制人，安全管理不到位，安全教育不到位，安全检查不到位，隐患排查不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入为五万元，建议处以壹万五千元罚款行政处罚。

5、抚顺市金腾建筑安装工程处，安全管理不到位，安全教育不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以二十万元罚款行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、金腾工程处要深刻吸取本次事故教训，加强员工安全培训教育工作，使员工熟悉掌握各项安全管理规章制度和操作规程，提高员工安全意识，杜绝违章行为。

2、金腾工程处加强隐患排查治理工作，建立全员风险管控机制和隐患排查治理的自查、自改、自报长效机制。加强安全管理，加强对员工遵章守纪行为考核。

3、金腾工程处要与抚顺特殊钢股份有限公司共同研究改进合金料装罐方法，提高作业过程的本质安全水平。

4、抚顺特殊钢股份有限公司要加强对外协单位的安全管理，加强对外协单位作业现场安全检查指导，加强对外协单位隐患排查治理工作的检查指导，加强对外协单位安全培训教育工作的检查指导。督促外协单位落实安全生产主体责任，做好今后的安全生产工作。