2016年3月5日16时10分左右，河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部在炼铁厂新1#高炉热风炉管道安装作业时，用电动葫芦吊装热风阀时热风阀突然坠落至地面，侧倒后将项目部的电焊工冯来有砸倒在地，致冯来有死亡。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “3·05”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组制定了事故调查方案，通过对现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，并聘请专家进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关单位及工程情况

河北中冶润丰建设股份有限公司（以下简称“中冶润丰公司”），公司类型：股份有限公司（非上市）。公司地址：唐山市丰润区银城铺二十二冶工业园区。公司法定代表人：郑绍丰。注册资本：伍仟万元整。公司经营范围：房屋建筑工程施工承包壹级；冶炼工程施工总承包壹级；机电设备安装工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；炉窑工程专业承包壹级；市政公用工程施工总承包叁级；金属门窗工程专业承包叁级；化工石油设备管道安装工程专业承包叁级。

抚顺新钢铁有限责任公司（以下简称“新钢铁公司”），

公司类型：其他有限责任公司。公司地址：望花区沈抚路18号。公司法定代表人：张志祥。注册资本：壹拾亿伍仟万元。公司经营范围：钢铁冶炼及压延加工；机械配件、钢铁铸件、冶金产品及钢铁副产品、钢铁延伸产品制造、销售；货物装卸服务、铁路货运（仅限厂内铁路专用线除易燃易爆危险品）；氧、氮、氩、氢气生产；道路货物运输；危险货物运输；余热发电；热水销售；铁矿粉销售；货物及技术进出口。

新钢铁公司炼铁厂新1#高炉大修工程，2015年3月11日由中冶精诚工程技术有限公司总承包，其中的建筑安装工程于2015年7月22日分包给河北中冶润丰建设股份有限公司，河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部2015年9月开始施工。新钢铁公司要求施工单位要在施工前按制度要求办理相关安全手续，操作甲方设备要提前申请，审核后方可使用。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年3月5日，河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司抚顺新钢铁项目部在新1#高炉热风炉管道安装作业中安装热风阀。16时左右，汽车吊将热风阀运到吊装口下面，吊装指挥员赵阳阳、监护人张跃志配合汽车吊把热风阀吊到吊装口下方立好，准备将7.2吨重、4.65米高的热风阀吊送至23米台平。16时10分左右未经新钢铁公司同意，擅自使用10吨电动葫芦吊将热风阀吊离地面0.5米，做静载试验约7分钟，静载试验结束后赵阳阳通知二层平台负责指挥的赵凤山可以起吊。当热风阀吊过二层平台时赵阳阳去附近取灯架准备其它工作；赵凤山在热风阀吊过二层平台2米高时，转身准备到三层平台继续指挥吊装；电动葫芦司机在提升过程中，为避免热风阀刮碰吊装孔需要不断的停车调整，当热风阀将要通过三层吊装孔时，他再次停车准备调整时，听见电动葫芦有异响，瞬间热风阀坠落到一层地面。与此同时，在二层平台吊装孔附近从事冷风管、烟道管组装作业的冯来有从吊装口南侧下面的管线下钻出来，边接电话边蹲下在铁管上划线，现场监护人张跃志发现冯来有出现时，喊叫冯来有让他离开，冯来有听到喊声转过头时，热风阀已落地向南侧倾倒，将冯来有压在下面。赵阳阳听到热风阀落地的声音后立即跑回来，发现热风阀下面砸到人了，立即指挥汽车吊司机将热风阀挪开，并拨打120急救电话。十几分钟后120到达现场，经医生检查冯来有已经死亡。

事故发生后项目部经理钱雯辉向市安监局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 名

年龄

性别

文文化程度

职 务

伤害部位

伤伤害程度

冯来有

50

男

初中

电焊工

头部

胸部

死亡

本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失90万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

电动葫芦提升热风阀要通过二层、三层平台吊装孔，为防止刮碰，电动葫芦需要不断停车调整。当热风阀吊至超过二层平台2米高时，在停车准备调整的瞬间，由于电机制动闸环与制动闸轮连接配合不牢，电机制动闸环突然松脱导致制动器瞬间失效，热风阀下落带动卷筒快速旋转，落地后倾倒，造成冯来有被砸身亡。电机制动突然失效是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部对危险性较大的起重作业未制定安全技术措施，未对作业人员进行安全技术交底，现场未设置安全警示标志、标识；

2、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部对班组间的交叉作业安全管理不到位，起重作业负责人赵阳阳未采用正确、有效方式通知在附近进行管线组装的作业人员，现场安全监护不到位；

3、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部未按照抚顺新钢铁有限责任公司要求的“施工单位进入生产区域操作甲方设备要提前申请，审核后方可使用”提出电动葫芦吊使用申请，擅自使用甲方电动葫芦吊；

4、新钢铁公司对河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部安全管理不到位，没有及时发现并制止擅自使用甲方设备问题。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理意见

1、起重作业负责人赵阳阳，未设置安全警示标志、标识指挥起重作业，对事故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议处以三千元罚款。

2、现场施工经理李清革，做为主管施工的经理，在未制定安全技术措施，未对作业人员进行安全技术交底，现场未设置安全警示标志、标识的情况下，安排人员从事起重作业；对班组间的交叉作业安全管理不到位，未指定专人负责安全管理；未得到甲方同意擅自使用甲方电动葫芦吊，对事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款，建议处以九千元罚款。

3、项目部经理钱雯辉，做为项目部安全生产主要负责人，施工现场存在违反安全管理规定的施工作业行为，日常安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款，建议处上年收入30%的罚款。其上年收入为四万元，建议处以一万二千元罚款。

4、河北中冶润丰建设股份有限公司，制度不健全，安全管理不到位，存在违反安全管理规定作业等问题；现场吊装管理存在问题，劳动组织管理存在问题，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条，建议对该公司处以二十五万元罚款。

六、事故防范及整改措施

1、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部对危险性较大的起重作业应制定安全技术措施，并由安全技术人员对施工作业人员进行安全技术交底，作业现场应设置安全警示标志、标识。

2、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部应加强对班组间的交叉作业安全管理，明确作业双方对作业现场设施、作业人员的安全管理责任，加强对现场的安全监护。

3、河北中冶润丰建设股份有限公司第七分公司新钢铁项目部对危险性较大的作业应向抚顺新钢铁有限责任公司报告，安全技术措施经甲方审核批准后方可实施作业。使用甲方设备应经批准同意方可使用。

4、抚顺新钢铁有限责任公司要对公司的起重设备进行一次全面隐患排查，对同类电机制动闸环采取紧固措施，预防同类事故再次发生。

5、抚顺新钢铁有限责任公司要加强对外协单位的安全管理，对外协单位的危险作业要通过审批督促其制定安全技术措施，进行安全技术交底，督促作业现场设置安全警示标志、标识，并加强对外协单位施工作业现场巡视检查，对外协单位危险作业未经审批进行施工的、擅自使用新钢铁公司设备设施的按公司有关规定给予处罚。