4月13日晚，东北特钢集团大连特殊钢公司组织人员在进行钢坯吊运作业过程中，因违规作业，1名劳务工被倾覆的钢坯砸倒在地受伤致死。

　　（一）事故基本情况
　　1.事故相关单位和个人情况
　　（1）东北特殊钢集团大连特殊钢有限责任公司（以下简称大连特钢公司）是东北特殊钢集团的全资子公司，下设炼铁厂、炼钢厂、小型材厂等分厂；主要生产大圆材、棒线材、方坯材，有炼铁、炼钢、浇铸、连轧及精整等工艺。其中,炼钢厂、小型材厂同位于大连特钢公司主体厂房内，炼钢厂为线材厂、小型材厂、大型材厂精炼各自所需的钢坯，小型材厂轧制直径65毫米至16毫米的圆材。
　　（2）大连特钢公司主体厂房分为南、北2个区域，南区从东至西为线材厂、小型材厂和大型材厂等3个分厂；北区为炼钢厂。
　　（3）大连宏安劳务有限公司（以下简称宏安劳务），2012年2月1日与大连特钢公司签订劳务派遣协议，向大连特钢公司派遣劳务人员，不参与劳务人员在生产过程中的安全管理。
　　（4）相关人员：
　　张万飞（死者），宏安劳务派遣到小型材厂的劳务工，在小型材厂从事轧钢坯料转运工作，负责桥式起重机指挥与司索作业，未取得《特种设备操作证》（起重机械指挥）。
　　张忠宇，炼钢厂正式员工，持有《特种设备操作证》（桥式起重机司机）,作为炼钢厂2号线吊车甲班吊车工，负责炼钢厂钢坯摆放区域的物料转移。
　　2.体系认证情况
　　大连特钢公司，由北京国金恒信管理体系认证有限公司于2014年4月18日，开展职业健康安全管理体系复评，范围涵盖大连特钢公司各个分厂，有效期至2017年4月17日；
　　3.事故经过
　　4月13日19时30分，炼钢厂2号线吊车甲班吊车工张忠宇，驾驶载重量20吨的21#桥式起重机，用两根吊带由东向西，从B2柱处转运钢坯至炼钢厂坯料堆放区B9柱与B10柱间，小型材厂坯料转运工张万飞在该区域进行地面指挥与摘取吊带作业。
　　19时50分，进行了第3次吊运（此次吊运了9根钢坯，此前已经吊运了2次，共12根钢坯被码放成一垛，共三层，每层4根），张万飞指挥张忠宇将钢坯放落到钢坯垛上，放稳后，张万飞先后摘下两根吊带的靠西侧的吊环后，站在吊车司机操作室正前方通道上，指挥张忠宇用提升吊车钩头的方式抽取吊带，在吊车钩头提升过程中，张万飞进入正在摆放的钢坯与西侧钢坯垛之间，此时吊带挂住垫方将钢坯拉向西侧并倾倒，张万飞胸部被挤压在西侧的钢坯垛间。张忠宇在听到张万飞的一声叫喊后，立即停车并拨打吊车甲班班长刘云启的电话求援。刘云启等人赶到事故现场，指挥放下吊钩换上一根新吊带，用吊车将钢坯扶正，救出张万飞送往开发区盛京医院，经抢救无效死亡。
　　4.现场勘察情况
　　事故发生后，调查组调取了相关资料并对现场进行了勘察，情况如下：
　　（1）21#桥式起重机（双梁），2014年10月27日通过大连市特种设备监督检验所检验合格；事发后，吊车两个钩头都处于放下位置，距地面约4米，靠南侧的钩头挂有救援时使用的吊带，位于吊车驾驶室的正前方；驾驶室内的对讲装置损坏；上极限限位器完好，距卷筒1.8米；驾驶室高度距地面10米，从驾驶室可以清晰观测到事故现场。
　　（2）钢坯南北方向堆垛码放，每根钢坯重量1.52t，钢坯几何尺寸长6米*宽0.18米*高0.18米。从B9柱到B10柱之间堆放有7垛钢坯，由东至西分别编为第1垛至第7垛，垫枕是同一型号的5根钢坯延南北方向等距摆放；第1垛码放5层钢坯，距地面高度1.08米，与第2垛之间0.66米；第3垛码放7层钢坯，距地面高度1.44米，与第2垛之间0.93米。
　　（3）发生事故的钢坯垛是第2垛，钢坯经过扒皮修整，第2垛未倾倒的钢坯垛有3层钢坯，每层4根，高0.72米；第三层钢坯上顺着钢坯方向等距放置3根垫方，垫方几何尺寸：长0.83米*宽5.1厘米*高5.1厘米，垫方无破损（用于稳固钢坯垛和留出钢坯吊挂操作间隙），靠南端的垫方距钢坯端头1.4米；发生事故时使用的吊带搭在第三层钢坯靠垫方的位置上，吊带长六米，吊带无破损。
　　（4）倾倒的钢坯有9根，在南端用一根救援用的吊带吊挂在起重机南端的吊钩上，向西侧倾倒在第2垛与第3垛之间，有两根钢坯的北侧端头搭在第2垛上，最靠近第3垛的1根钢坯上有一滩呕吐物，距离钢坯南端头1.4米。

　　（二）事故原因分析及性质
　　通过现场勘察，调查取证，询问有关人员和专家鉴定及现场照片等相关资料，认为：
　　1.直接原因
　　（1）小型材厂坯料转运工张万飞采用提升吊车钩头的方式抽取吊带过程中，在起重机没有停止升钩的情况下，违章进入吊物和钢坯垛间作业时，起重吊带挂住垫方将正在摆放的钢坯拉向西侧倾倒，张万飞被倾倒的钢坯挤压胸部致死。
　　（2）炼钢厂吊车工张忠宇，在操纵起重机在采用升钩的方式抽取吊带过程中，当吊带没有脱离钢坯时，只注意观察吊钩钩头（防止钩头升顶），没有观察地面指挥人员和吊物。在张万飞违章靠近吊物进入吊物和钢坯垛间时，没有及时发现并停车，致使吊带挂住垫方将正在摆放的钢坯拉向西侧倾倒，将张万飞胸部挤压在钢坯垛间致死。
　　2.间接原因
大连特钢公司特种作业管理不严格，张万飞未取得《特种设备操作证》（起重机械指挥），从事起重机械指挥作业；安全教育培训不到位，对吊车司机违反《桥式起重机操作安全规程》，注意力不集中，不听从地面人员指挥，违章作业行为没有及时纠正和制止；《坯料安全操作规程》不完善，对抽取吊带的方式以及出现吊带卡挂在垫方上等非正常情况，没有制定明确的操作和处置规定；岗位责任制不落实，对地面指挥人员违章靠近吊物的危险行为失察。
　　3.事故性质
　　经调查认定，大连特钢公司“4.13”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　（三）事故责任分析和对事故责任者的处理意见
　　根据《安全生产法》的相关规定，市安监局对负有主要责任的大连特钢公司及1名事故相关责任人进行罚款处理，合计罚款33.412元，其他责任人员由涉及单位处理。

　　（四）预防事故重复发生的措施
　　事故发生后，市安监局要求东北特钢集团及大连特钢公司等单位，采取如下防范事故重复发生的措施：
　　1.大连特钢公司
　　一是要严格特种作业管理，制定培训计划，所有起重机械的指挥人员进行专门培训，取得质量技术监督部门的《特种设备操作证》（起重机械指挥），后方可从事相关作业。
　　二是要进一步完善起重作业过程中，吊车司机与指挥人员的通讯沟通方式，保证吊车司机与指挥人员能够清晰、准确地进行沟通和联系。
　　三是要加强生产操作现场的安全管理。要建立并完善夜间《安全检查记录》，加强夜间的巡查和考核，加强领导带班值班制度执行力度。
　　四是进行针对防止吊车钩头冲顶的技术改造研究，尽快落实防范吊车钩头冲顶的有效措施
　　五是要加强钢坯（锭）摆放、吊运作业的安全管理。钢坯（锭）的高度、堆垛之间的间隙要符合国家标准，在钢坯垛间有作业时，应设置醒目的警示标示。
　　六是要抓紧完善抽取吊带的安全操作规程。对抽取吊带的方式、时间以及出现吊带挂住垫方等非正常情况，做出明确规定并加强检查。
　　七是要加强起重机械作业人员的安全技能培训。要根据起重机司机、起重机械指挥等相关作业岗位的特点，编制有针对性的教案，并进行考试，对成绩不合格的人员调换工作岗位，保证作业人员具备安全操作技能。
　　八是要进一步建立完善岗位安全生产责任制，充分辨识和管控岗位安全风险。对一线操作岗位员工，认真开展岗位安全责任制的教育培训和考试考核，将“违章作业就是事故”的理念深植于每个员工的内心。
　　九是要将事故情况通报体系认证单位北京国金恒信管理体系认证有限公司，开展有针对性的职业健康安全管理体系审核，提升企业安全管理水平。
　　2.东北特钢集团
　　要认真分析下属单位近年来屡次发生安全生产事故的深层次原因，从文化、体系、机制、制度等各层面进行深刻反思，进一步落实全员安全生产责任制，加强下属单位的安全管理和监督指导，加强安全风险管控和安全隐患排查治理。