2016年3月25日16时35分左右，位于上海市东大名路1075号一在建工地，发生一起较大起重伤害事故，造成4人死亡。事故造成直接经济损失约585.52万元。

（一）事故涉及的单位基本情况

1.建设单位

上海星外滩开发建设有限公司（以下简称星外滩公司），经营范围：在上海市虹口区海门路地块内从事商业及办公地产的开发、经营、物业管理以及相关配套服务。

2.监理单位

上海建科工程咨询有限公司（以下简称建科公司），经营范围包括：工程建设监理及咨询，工程项目管理，工程建设监理领域内的技术咨询服务等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书。资质等级为：工程监理综合甲级。

3.总包单位

海建工集团股份有限公司（以下简称建工集团），经营范围包括：境内外各类建筑工程的承包、设计、施工、咨询及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：房屋建筑工程施工总承包特级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证。

4.专业分包单位

上海市机械施工集团有限公司（以下简称机施公司），经营范围：包括房屋建筑工程施工总承包，城市轨道交通工程，起重设备安装工程专业承包，机械施工，建筑与运输机械租赁、修理及配件销售等。持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的资质证书。其主项资质等级为：市政公用工程施工总承包壹级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证。

5.劳务分包单位

（1）上海厚实建筑安装工程有限公司（以下简称厚实公司），经营范围包括：木工作业分包，砌筑业分包，钢筋作业分包等。持有上海市建设和管理委员会颁发的建筑业企业资质证书。其主项资质等级为：钢筋作业分包劳务分包贰级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，

（2）上海舒志建筑工程有限公司（以下简称舒志公司）。经营范围包括：建筑工程（工程类项目凭许可资质经营），自有设备租赁（不得从事金融租赁），机械设备维修（除特种设备），向国内企业提供劳务派遣服务等。持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的资质证书。其资质类别及等级为：模板脚手架施工专业承包不分级；施工劳务资质劳务分包不分级。持有上海市城乡建设和管理委员会颁发的安全生产许可证。

6.机械租赁单位

上海紫洵建设机械设备有限公司（以下简称紫洵公司），经营范围包括：销售建筑机械设备，机械设备租赁等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的资质证书。其资质等级为：起重设备安装工程专业承包三级。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证。

(二)合同签订情况

1.星外滩公司与建工集团签订《星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目（原海门路55号地块三～七期项目）总承包工程合同文件》，约定由建工集团作为项目承包人。承包项目包括：地下室（机房、车库及商业）、裙房大型购物中心、国际5A级写字楼、高档公寓式办公楼及会所；标段为裙房及塔楼总承包工程。

2.星外滩公司与建科公司签订《星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目（原海门路55号地块三～七期）建设工程监理合同》，约定由建科公司（监理人）向星外滩公司（委托人），按照合同约定提供监理与相关服务。

3.建工集团与机施公司就施工机械（含设备安装、拆卸）施工事宜，签订《施工机械分包合同》，约定由机施公司为星港国际中心三～七期项目提供两台STL720型塔式起重机，并配备随机操作人员（每台2人）。

建工集团（总承包）与机施公司（分包）签订《施工分包合同》，约定星港国际中心三～七期项目金属结构工程由机施公司分包。工程范围包括施工图纸所表明的金属结构工程。承包方式为包工、包料、包质量、保工期、包节点补充或者深化，包所有材料检测、包功能检测、包审图、包安全文明环保和包协调管理。

4.建工集团（甲方）与厚实公司（乙方）签订《建设工程劳务分包施工合同》，约定星港国际中心三～七期项目部分工程由厚实公司承包，承包范围为东塔楼地上结构工程，包括：一结构（钢筋、模板、钢管脚手架、底板支撑、混凝土浇捣、电焊焊接等工程），二结构（砌筑、楼底板浇筑）。承包方式为劳务分包。

5.机施公司与紫洵公司签订《机械设备租赁合同》，双方约定甲方（机施公司）因工程施工需要，向乙方（紫洵公司）借入外附式STL720塔式起重机贰台。

6.机施公司与舒志公司签订劳务分包合同，约定星港国际中心三期、四期、五期、六期、七期项目部分工程由舒志公司承包，承包范围为东塔楼的钢结构吊装焊接等；工作内容为完成现场所有与钢结构施工有关的工作内容等。承包方式为劳务（包辅料、包辅助设备）。

（三）项目及工艺情况介绍

星港国际中心项目位于上海虹口区的中心区域，基地范围东至海门路、南至东大名路、北至东长治路。基地总面积40577.40平方米，由2幢办公楼和一座三层24米高的主题商业中心组成，其地上建筑面积为261086平方米，地下总面积为191778平方米。

发生事故的位置位于该项目东塔楼E08电梯井（图纸编号）。东塔塔楼建筑总高度262m，共55层，核心筒平面尺寸17.2×32.7m，主体结构为钢筋混凝土核心筒和钢框架组合的结构体系，共布置爬模外架14组，爬模内架5组，电梯井筒架（以下简称筒架）7组。

按照施工方案规定，筒架提升及施工作业过程如下：

（1）墙体混凝土强度达到施工方案设计要求后，吊挂保险钢丝绳，并安装提升钢丝绳，内收承重销，作业人员撤离筒架，提升筒架到上一楼层的预留孔位置，承重插销就位固定后即可拆除提升钢丝绳。

（2）绑扎混凝土墙体钢筋、拆模、清理模板。

（3）将手拉葫芦挂在筒架钢板吊耳和大模板吊环上，利用人力提升大模板一个楼层，合模就位。

（4）浇筑墙体混凝土并养护，卸下活动载荷，进入下一施工段流程。

（四）事故经过

2016年3月25日16时许，厚实公司木工班组带班人朱国礼按照工作计划，与白贵杰、白连合、朱继敏、彭定忠、张湃共6人，进入东塔楼核心筒E08电梯井实施筒架提升作业。其中朱国礼、白贵杰、白连合站立在筒架底部（位于核心筒第六层位置，标高约33米），配合进行筒架提升作业。朱继敏站立在筒架上部进行司索等作业。彭定忠站立在核心筒主体结构第六层底板，通过对讲机（频道2）进行指挥信号工作。张湃站立在核心筒主体结构第八层底板（标高约42米），通过对讲机（频道2）接受彭定忠传递来的信息后，将信息传递给站在身边的舒志公司作业人员张春喜。张接受信息后，再通过自己所持有的对讲机（频道7），指挥东塔塔机驾驶员陈阵玲进行起吊作业。

16时30分左右，在筒架起吊前，作业人员朱继敏站立在筒架顶部，将两根钢丝绳系挂在筒架顶部横梁中间“八字”腹杆位置，随后筒架开始提升。在提升过程中，站立在筒架内部的厚实公司作业人员先后将底部的承重销抽出，随后采取脚抵住电梯井内壁的方式，避免筒架在上升过程中受阻。

16时35分左右，固定在筒架顶部的其中一只3吨手拉葫芦吊钩卡在模板围檩与吊耳之间，起升载荷陡增，致使两根吊索钢丝绳先后断裂，筒架内的4名厚实公司作业人员随筒架一同坠落，筒架坠落高度约为33米。

（五）现场勘查、检测鉴定及分析意见

现场勘查情况

1.事故发生地点位于星港国际中心项目三～七期东塔楼（A2区）混凝土核心筒E08电梯井。

2.核心筒结构完成7层施工。核心筒平面尺寸17.2米×32.7米，主体结构为钢筋混凝土核心筒和钢框架组合的结构体系，共布置爬模外架14组，爬模内架5组，电梯井筒架7组。

3.筒架为管架结构，分6步，总高度为11.74米。

4.筒架顶部四角位置挂有8个3吨的手拉葫芦。

5.筒架顶部横梁中间“八字”腹杆位置，有捆绑钢丝绳摩擦的痕迹。

6.筒架提升的吊机型号为动臂式塔式起重机STL720，吊钩下部留有钢丝绳。规格为：6*37+FC、直径15毫米。钢丝绳端部已断裂，部分钢丝绳呈卷曲状态。

7.筒架上“八字”腹杆处留有小段钢丝绳，规格为6*37+FC、直径15毫米。钢丝绳端部已断裂，部分钢丝绳呈卷曲状态。

8.事故现场筒架底层留有槽钢双拼檩条（长度分别为1370毫米，930毫米）、穿墙螺栓、安全帽、工作鞋等散件物品。

9.筒架其他层面均可见穿墙螺栓等散件物品。

10.电梯井内壁模板顶部缺失一段双拼檩条，离地约37米。

11.留在筒架上的其中一只3吨手拉葫芦吊钩连接螺栓处和吊钩位置均可见部分摩擦痕迹。

检测鉴定情况

1.钢丝绳：2016年3月27日，上海材料研究所检测中心根据现场截取的同型号、同批次钢丝绳（规格：6*37+FC、直径15毫米）进行抗拉力检测，并出具了检测报告（报告编号2016-L-2372、编号2016-L-2373），经检测抗拉力值分别为117KN、109KN。

2.起重机：2015年12月18日，现场使用的动臂式塔式起重机STL720通过了上海市建设机械检测中心有限公司的检测，经验收合格，有效期半年。

3.气象情况：2016年3月25日，当日气象情况为多云，13℃，北风≦3级，符合专项施工方案中气象条件。

专家分析意见

2016年4月1日，专家组通过现场勘查、实物取证、查阅文档与质询以及进行模拟还原试验等工作，对事故的发生提出如下技术意见：

造成筒架坠落的原因主要是作业人员未按照专项施工方案和相关规定的4点平衡吊装，实际采用2点吊装，同时起吊作业人员未撤离筒架。不稳定的钢丝绳吊挂和不平衡的载荷致使筒架被卡，起升载荷陡增，致使吊索钢丝绳破断，最终导致筒架从电梯井内坠落至地面层。

（六）事故原因及事故性质

1.直接原因

筒架提升作业时，作业人员未按照施工方案的4点平衡吊装，拆除手拉葫芦。实际采用2点吊装，造成钢丝绳吊挂的不稳定；在筒架内配合提升作业的人员未撤离，加大了载荷的不平衡，致使3吨手拉葫芦吊钩与模板围檩卡住，起升载荷陡增，吊索钢丝绳破断，导致筒架和筒架内的作业人员从电梯井内坠落至地面层。

2.间接原因

（1）厚实公司

作业人员无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊；现场负责人未按施工方案要求，对作业人员进行正确的安全技术交底；安排无资格的作业人员从事起重吊装作业；主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作；公司未对相关作业人员进行安全生产教育和培训。

（2）舒志公司

作业人员无证从事建筑起重信号司索工作，未按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012），在筒架内人员未撤离的情况下指挥起吊；主要负责人未认真督促、检查本单位的安全生产工作；公司未对相关作业人员进行安全生产教育和培训；对公司无证人员从事建筑起重信号司索作业情况失察。

（3）机施公司

相关管理人员对施工现场起重吊装作业管理不善，未制定有针对性的安全管理措施；对劳务分包单位存在作业人员无证从事建筑起重信号司索工作的情况失察；对区域内多家单位进行起重吊装作业的情况，未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。

（4）建工集团

相关管理人员履职不力，在对承包单位组织开展施工方案的安全技术交底时存在疏漏；对项目管理人员履职不力的情况失察；对项目内的承包单位未能有效实施安全生产工作的统一协调和管理。

（5）建科公司

相关监理人员未对施工方案交底、过程监控和提升前后的验收等工作实施有效监理；对特殊工种作业人员持证上岗的情况检查不力；对专业监理工程师履职不力情况失察。

3.事故性质

经调查认定，上海厚实建筑安装工程有限公司“3.25”较大起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

（七）事故责任认定及处理意见

事故调查终结后，上海市人民政府依据《安全生产法》等法律法规的规定，依法对事故责任单位和相关责任人追究刑事责任，给予行政处罚和行政处分。

（八）事故防范和整改措施建议

近几年，我市建筑施工现场事故多发，特别是在进行电梯井道安装过程中，类似的事故也时有发生。此起事故暴露出的问题和隐患我市也不同程度的存在，各级建设工程行业管理部门、工程建设、施工和监理单位都要从中吸取事故教训，防范类似事故在我市发生。事故调查组按照“四不放过”的原则提出了如下防范和整改措施：

1.相关企业要深刻吸取本次事故的教训，一是企业技术管理部门要从本质安全的角度，进一步完善对施工方案的编制及审查工作，确保作业现场施工方案的唯一性与可操作性；二是企业现场管理人员要按照职责规定，认真开展对劳务分包单位的安全生产教育培训工作，并督促劳务分包单位落实对作业人员的安全生产教育培训工作，努力提高作业人员的自我保护意识；三是企业各级负责人在布置、协调生产任务的过程中，要同时落实安全生产管理责任，加大对生产现场的监管力度；四是要按照《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全监管总局令第17号）的要求，进一步完善应急预案管理，加强实地应急演练，第一时间落实对事故现场的应急救援措施，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

2.强化施工作业现场安全职责的落实。企业各级负责人要针对本单位当前安全生产工作中存在的薄弱环节，从组织领导、工作制度、监督机构和管理方法手段等方面采取有效措施，加大对重点项目和重点施工环节的检查力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，加大安全管理的执行力度，确保安全生产的各项工作落到实处。

3.切实履行安全监管职责。属地行业监管部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，坚决落实“管行业必须管安全”的要求，切实履行安全生产属地监管的职责。要认真组织开展隐患排查治理工作，督促相关单位依法落实安全生产主体责任，完善各项安全管理制度，强化问责考核力度，把“打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、常态化，确保属地安全生产形势稳定可控。