一、事故经过
某综掘队的两名材料员在库房交设备，材料员甲操作行车，材料员乙负责挂钩，将待交设备从矿车里向外吊运。当将设备吊放到位后，材料员乙将起吊链从设备上摘下后随手丢在地上，吊钩恰好卡住轨道侧沿。材料员甲见材料员乙将起吊链从设备上摘下后，就向上升吊钩，由于升钩速度较快，使得起吊链被拉直的瞬间，吊钩因承受不了吊链向上的拉力而发生断裂，起吊链产生剧烈摆动，并快速甩向材料员甲的头部，材料甲见状迅速将头向后一仰，并躲闪到一旁，才避免一场人身伤害事故的发生。
二、事故原因分析
1、材料员甲明知道材料员乙摘下吊钩未按规定挂在起吊链上部的链环上，既没有提醒材料员乙按规定进行挂钩，自己也没有查看吊钩是否有被物件卡绊的情况下，违章快速向上升钩，是导致事故发生的直接原因。
2、材料员乙从设备上摘下吊钩后，没有按规定将摘下吊钩挂在起吊链上部的链环上，是导致事故发生的间接原因。
3、行车的所属单位没有定专人管理行车，谁想用就用，甚至一些人员在不了解行车安全操作的情况下就操作蛮干，是导致事故发生的间接原因。
三、事故责任划分
1、材料员甲在没有对吊钩等进行安全确认的情况下，违章快速向上升钩，安全意识差，对事故的发生负直接责任。
2、材料员乙从设备上摘下吊钩后，没有按规定将摘下吊钩挂在起吊链上部的链环上，安全生产意识差，对事故的发生负主要责任。
3、行车的管理部门没有定专人管理行车，对事故负管理责任。
四、事故防范措施
1、对职工加强安全操作规程培训教育，要求职工在操作设备前，一定要经过培训,具备安全操作资格的条件下方可操作,严禁冒险操作。
2、设备管理部门应加强对特种设备的管理，并针对该行车的安全使用制定出切实可行的管理制度,结束该行车使用管理混乱状况，确保行车安全运行。
五、事故教训和感想
设备管理不严，谁想用谁用，使用者安全意识差，不按规定操作就可能引发事故。为杜绝类似事件的再次发生，设备管理部门一定要加强对行车的管理，操作人员一定要熟知安全操作要求，每次起吊前，都要进行安全确认后，才能进行操作，严禁不具备操作资格的人员盲目操作。