2018年1月8日16时20分许，湖州织里威尼服饰有限公司在设计部进行拆除室内装饰墙时，墙体倒塌压到2名员工，2人经送医抢救无效于当天死亡（死亡人员名单见附件一），直接经济损失约81.8万元（统计表见附件二）。

事故发生后，区级有关部门会同织里镇政府立即赶赴事故现场，进行勘察取证。市委、市政府和区委、区政府领导对此事高度重视，相继作出批示指示，要求“迅速查明原因、稳妥处理善后、启动责任追究”。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室，批准成立了由区安委办牵头，区安监局、区住建交通局、区总工会、织里公安分局和织里镇人民政府组成的事故调查组。聘请法律顾问参与调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）相关证照办理情况

湖州织里威尼服饰有限公司前身是湖州织里威尼制衣厂，于2009年6月注册个体工商户；于2012年9月26日，按照“个转企”程序，成立湖州织里威尼服饰有限公司，注册地址：湖州市织里镇富康路777号祺龙工业园6A幢304-305，法定代表人：刘惠（实际控制人为牟洪伟），信用代码：91330502054244457G（1/1），注册资本：壹佰万元整，经营范围：童装制造加工；服装、服装辅料、鞋帽、室内缝纫用品及玩具的批发零售（含网上销售）。

（二）企业布局及员工情况

2012年9月，湖州织里威尼服饰有限公司租赁湖州祺龙置业有限企业生产用房，生产经营地址位于湖州市织里镇大港路1088号6A幢3层301-305，面积约2500平方米，租赁期限为1年一签，每年农历12月20日至次年农历12月19日，租金461250元（含物业管理费11250元），企业现有员工10余人。

事发时，该企业童装生产经营活动基本停止，大部分员工已放假，仅留有少量员工在处理衣物打包、整理等工作。

事发区域为企业的前设计部，事发前闲置未使用。

（三）政府部门监管情况

经查，依据《关于进一步明确织里镇所属各街道、办事处事权的通知》（织镇委〔2014〕13号）与《吴兴区织里镇人民政府关于进一步明确织里镇所属街道、办事处事权的意见》的内容，该企业属织里镇利济街道管辖区，由利济街道管辖并负责所有童装类企业的日常安全监管工作。以下为政府部门监管情况 ：

1.属地责任落实情况：中共织里镇党委、织里镇人民政府分别与街道、办事处和部门签订2017年度安全生产（消防）监督管理目标责任书；利济街道办事处与清水兜社区签订了安全生产（消防安全）监督管理目标责任书；清水兜社区与湖州织里威尼服饰有限公司于2017年2月24日签订了童装类企业安全生产（消防安全）目标责任书。

2.片区负责人检查情况：该片区负责人在2017年度对责任片区共检查生产经营单位1006家次，分别录入了市、区两级安全监管平台。自 2017年初至事故发生前，安全生产责任片区负责人对事故企业进行过多次安全宣传和监督检查。

3.社区网格安监员对该企业的检查情况：社区网格安监员汪卫星在2017年度9月份至发生事故前，对该企业共计检查4次（9月13日，11月13日，11月24日，12月7日），监督检查中发现的问题，均下达法律文书，责令企业落实主体责任进行隐患整改，并按期对整改情况进行了复查闭环，并将检查情况录入织里公共安全监督管理系统。

二、事故发生经过及救援善后情况

（一）事故发生经过

2018年1月6日，湖州织里威尼服饰有限公司实际控制人牟洪伟安排企业主管邹臣明，让其从企业里挑选几名有力气的员工，把企业内闲置的空房间（原设计部）里，一处用砖混实体平地堆砌的“S”型装饰墙（高约2米、长约7米、宽约12厘米，墙体顶部为造型挑檐、宽约50厘米）进行拆除。

1月7日，邹臣明安排企业员工到设计部现场，准备进行拆墙作业，几名工人把装饰墙上的装饰品拆掉，用一把小锤子敲墙体，但效果不明显。邹臣明向牟洪伟汇报后，牟洪伟告诉叫其不要敲了，等找来大一点的锤子再进行拆墙作业。

1月8日上午8时30分许，企业负责人牟洪伟买来两把锤子（大锤子：1米长、锤头15公分长、重约2.5公斤；小锤子：柄长30公分、重约1公斤）发放给邹臣明。领到工具后，邹臣明带领李江华、高向辉、张江、左安勇共5人到企业空置房间内（原设计部）进行装饰墙拆除作业。期间，5人相互轮换用锤子敲墙（2人敲墙，2人用货用平板车运送建筑垃圾）；下午16时20分许，张江到设计部里面的房间喝水，轮换至邹臣明在设计部圆弧装饰墙的东北面用大锤子敲墙作业，高向辉和左安勇在设计部西北面的门口边清运拆除的砖头。

事发时，邹臣明在用锤子自下而上敲装饰墙的西半部分，高向辉面对着墙站在门口位置，突然听见有人喊了一声说：“墙要倒了”。邹臣明、李江华、左安勇面朝着墙倒的方向往后退让，其中左安勇躲开了倒塌墙体，邹臣明和李江华躲避不及被墙体压到。李江华的腿被墙体压住，头面部朝下撞在地面的碎砖块上，左手手指也被砸伤，受伤的头部、手部均有血迹。邹臣明被倒塌墙体压住下半身，后脑着地，地面流了一滩的血。

（二）救援处置情况

左安勇迅速报告在企业办公室的负责人牟洪伟，牟洪伟立即拨打120急救电话，现场人员把压在邹臣明和李江华身上的墙体搬开；120救护车到达后（因吴兴区人民医院只有一辆救护车），负责人牟洪伟随救护车先将伤势较重的伤者邹臣明送往吴兴区人民医院抢救。李江华当时还在呻吟，约半小时后吴兴区人民医院救护车返回至现场，老板娘刘惠随救护车将李江华送往解放军第九八医院抢救。

在邹臣明经吴兴区人民医院抢险无效宣布死亡后，牟洪伟拨打110报警。18时许，解放军第九八医院宣布李江华抢救无效死亡。

据勘察，倒塌墙体对该房屋整体结构未造成影响。

（三）善后处置情况

1月8日17时28分，湖州市公安局织里分局接到报警后，立即指派织南派出所开展现场处置。1月9日，区政府副区长费屹巍率区安委办相关人员到现场勘查，并对事发单位作出停产处理，责令业主落实主体责任，配合党委政府处理善后并履行民事赔偿责任。

事发后，织里镇党委、政府会同公安、湖州东北商会积极开展善后处理工作，企业也能够积极配合善后处理和事故调查。截至1月10日18时，企业与邹臣明家属方、李江华家属方达成赔偿协议。1月11日，两名死者遗体在湖州殡仪馆火化。

三、事故原因

（一）直接原因

经调查组现场勘查和调查取证一致认为，企业实际控制人牟洪伟安全意识淡薄，未委托有专业施工资质的施工单位施工，盲目组织人员进行拆墙作业。企业主管邹臣明作为拆除装饰墙的组织实施人，安全意识淡薄，未制定针对性的安全施工方案，未进行现场安全措施交底和风险辨识，自下而上拆墙致使装饰墙体失去平衡支撑力，导致墙体倒塌，作业人员未能及时逃离作业现场是发生这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.湖州织里威尼服饰有限公司在针对拆墙作业的安全管理上存在管理工作不到位，对拆墙作业的安全风险分析不到位，防护措施不到位，对拆墙作业人员的安全教育培训不到位，对现场安全隐患排查不到位,是这起事故发生的原因之一。

2.企业实际控制人牟洪伟是企业安全生产第一责任人，履行企业负责人安全管理职责不到位，未组织建立拆墙作业安全操作规程，未组织拆墙作业安全培训，未及时消除企业安全隐患。安全风险意识不足，未委托有专业施工资质技术施工单位施工，随意组织人员进行拆墙作业是这起事故发生的原因之一。

3.李江华、左安勇等参与人员安全意识淡薄，现场安全风险辨识不到位，操作方法不当，盲目违章、冒险作业是这起事故发生的原因之一。

四、事故性质认定

经调查组分析一致认为，该事故是一起因企业安全意识淡薄，对员工安全教育不到位，拆除人员现场安全风险辨识不到位、作业方法不当的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及有关责任人的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省安全生产条例》等相关法律法规，本调查小组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：

（一）对责任单位的处理

湖州织里威尼服饰有限公司安全管理工作不到位，对员工的安全生产教育培训工作不到位，对现场安全隐患排查不到位,对本次事故负管理责任。责令企业向事发地主管部门写出书面检查,并由吴兴区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定对该企业处以行政处罚。

（二）对相关责任人的处理

1.企业实际控制人牟洪伟是企业安全生产第一责任人，履行企业负责人安全管理职责不到位，未组织建立拆墙作业安全操作规程，未组织拆墙作业安全培训，未及时消除企业安全隐患。安全风险意识不足，未委托有专业施工资质技术施工单位施工，随意组织人员进行拆墙作业，对本次事故应负领导责任。除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由吴兴区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定对其处以行政处罚。

2.企业主管邹臣明作为拆除装饰墙的组织实施人，安全意识淡薄，未制定针对性的安全施工方案，未进行现场安全措施交底和风险辨识，自下而上拆墙致使装饰墙体失去平衡支撑力，违章指挥冒险作业，导致墙体倒塌，致使作业人员未能及时逃离被压，对这起事故负主要责任，因其死亡，不再追究。

3.参与拆墙的人员李江华、左安勇等人安全意识淡薄，现场安全风险辨识不到位，操作方法不当，盲目违章、冒险作业，对这起事故负有责任，因李江华死亡不再追究；左安勇由企业按照内部管理制度，予以处理，并将结果报主管部门。

4.属地及安全监管员，按照安全监督检查等有关规定，履行了安全监管职责，建议按照“尽职免责”的要求，不予追究。

六、整改措施

为认真吸取该起生产安全事故的深刻教训，针对该起事故暴露出的问题，提出如下整改措施建议：

1.严格按照事故“四不放过”的原则，认真分析事故的原因，举一反三，深刻吸取事故教训，认真梳理各管理层安全职责，修订完善企业各项安全生产规章制度和岗位操作规程，层层落实安全生产责任制，加强对员工的教育和培训，采取有效的安全防护措施，不断提升安全管理能力。

2.企业负责人和安全管理人员，认真履行法定职责，贯彻安全生产方针政策，加强学习安全生产法律法规规范，熟悉掌握所必备的安全管理知识和能力，经考核合格后予以上岗。规范对员工三级安全教育和日常安全教育培训，提高从业人员安全意识，使员工熟悉掌握岗位操作规程，辨识安全风险，提升自我保护意识，杜绝三违现象，落实企业安全生产主体责任。

3.对实施专项施工行为，应委托有施工资质单位施工，签订安全管理协议，明确各方安全责任；严格按照施工安全规范要求施工，对作业现场开展安全风险辨识，杜绝违章指挥冒险作业行为，及时开展隐患排查整改和闭环销号，不断提高企业安全管理水平，防止安全事故发生。

4.属地政府和监管部门，按照“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”的要求，进一步压实责任，厘清综合监管与行业监管的职责边界，落实监管责任，迅速开展面上安全生产隐患排查整治，加强监管力度和监管频次，切实履行安全监管职责，通过“重宣教、严执法”等措施督促企业落实主体责任，及时发现和制止企业违法违规行为，保障人民财产安全。