2017年5月8日上午9时许，常德湘北建材制造有限公司钢筋堆码场在卸载钢筋材料的过程中，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

事故发生后，常德市、武陵区两级人民政府高度重视，要求及时做好善后和家属安抚工作，并立即开展事故调查。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2017年5月14日，市政府批准成立了由市安监局牵头，区政府办、区监察局、区公安分局、区总工会、区安监局组成的常德湘北建材制造有限公司“5·8”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故提级调查，市安监局调研员卓如清任组长，并邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、调阅资料、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、善后处理、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业概况

1.企业基本情况

常德湘北建材制造有限公司成立于2008年7月15日，位于武陵区工业园皇木关三期园区内，统一社会信用代码91430702678006668C，法定代表人为张家仁（身份证号：432401xxxxxxxx651X）。该公司以生产、加工、销售钢筋混凝土输水管、混凝土、混凝土制品及建筑材料为主业，现有职工87名，管理人员22人，生产一线员工65人。

2.企业安全生产管理情况

常德湘北建材制造有限公司（以下简称湘北建材公司）《安全生产责任制》不健全，缺少公司主要负责人的安全生产责任制（查无主要负责人安全生产责任制文本）；企业安全生产制度落实不到位，没有建立对人员安全操作及设备分类登记、运行管理、维修保养的检查台账，没有建立安全隐患排查台账（查无安全操作、设备管理和隐患排查台账）；未按《职业病防治法》的要求，为职工建立职业健康监护档案、组织职工到专门职业病体检机构进行职业健康检查和定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价（仅有在常德市第一人民医院常规体检资料）；未全面开展专项应急演练，仅开展消防和急救演练。

3.个人履职情况

张家仁，该公司法定代表人、董事长兼总经理。建立本单位安全生产责任制；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划以及生产安全事故应急救援预案。但企业《安全生产责任制》不健全，未包含企业主要负责人的安全生产责任制度；未能督促其他管理人员落实好本单位的安全生产工作。

黄怡平，该公司负责生产和安全的副总经理。参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；组织实施本单位安全生产教育和培训；组织实施本单位应急救援演练。但是未严格按照“管生产必须管安全”的要求，切实管理好本单位的安全生产工作，未能安排安全管理人员制止和纠正生产人员违反操作规程的行为。

（二）有关职能部门安全监管情况

1.常德市质监局武陵分局

经调查，湘北建材公司特种行业操作人员均持证上岗，当日行车操作人员杨宏全证件编号432401xxxxxxxx6512，办证日期为2014年12月22日，有效期至2018年12月21日，其证件真实有效；当日吊装使用行车于2017年5月3日由湖南省特种设备检验检测研究院常德分院进行了质量检测，检测质量合格。

2.武陵区安监局

按《常武安监发﹝2017﹞1号》文件规定，由武陵区工业园负责行政检查，湘北建材公司未纳入区安监局2017年行政检查计划。

3.区工业园管委会

湘北建材公司为武陵区工业园入园企业，区工业园管委会与湘北建材公司签订了安全生产目标管理责任状，进行了日常监管。区工业园工作人员会同区安监局执法人员于2017年3月6日、4月20日对湘北建材公司开展了两次现场检查，对发现的相关问题下达了整改通知书。

（三）死者基本情况

曾爱明，男，48岁，1969年11月8日出生，户籍地址：湖南省常德市鼎城区唐家铺乡杨其嘴村11村民组，公民身份证号：430703xxxxxxxx8555，湘北建材公司挂钩手。2017年5月8日，其在湘北建材公司钢筋堆码场卸货时，被盘状螺纹钢（有笔录写成“钢筋圈柱”或“盘螺”）压中，导致受头胸腹联合伤，送医途中死亡。

（四）事故发生地点基本情况

事故发生地点位于湘北建材公司钢筋笼制作车间钢筋堆码场。钢筋笼制作车间内距南面入口16.6米处为该钢筋堆码场。钢筋堆码成梯形状，上窄下宽，共堆放盘状螺纹钢三层。单个盘状螺纹钢内环直径1米，外环直径小于1.25米，质量为1.9吨，由直径为10毫米的螺纹钢绕成环柱体，环柱体长度为5.35米，南北方向放置。钢筋笼制作车间上方有2台可南北方向运行80米的电动单梁起重机（行车），整个钢筋堆码垛距电动单梁起重机东边运行轨道的水平距离为7.1米，距西边运行轨道的水平距离为3.6米，距运行轨道末端水平距离16.6米。

（五）事故发生时天气情况

当日晴天，通视良好。

二、事故发生经过及善后处理

经多次询问现场证人和反复确认，判定事故经过如下：

5月8日上午8时许，湘北建材公司收到一车盘状螺纹钢，副总经理黄怡平安排曾爱明、杨宏全和罗锋3人负责卸载盘状螺纹钢。曾爱明是挂钩手，杨宏全是行车手，罗锋负责验收登记。9:05左右，杨宏全起吊8次后，盘状螺纹钢共摆放了三层，第1层5个，第2层4个，第3层1个（其中2个在此之前就摆放在这）。曾爱明看到第3层第1个钢筋圈柱一端已进入V型槽（相邻两个钢筋圈柱上圆弧构成的空间），另一端搭挂在下方的盘状螺纹钢顶部，未进入V型槽，有点不稳定。曾爱明爬上钢筋堆垛，用手拉拽第3层第1个盘状螺纹钢未入槽一端时发生滑动坍塌，压在曾爱明的胸部以下。杨宏全发现曾爱民被压后迅速把正在起吊的盘状螺纹钢移至安全处，然后将压在曾爱明身上的盘状螺纹钢吊开。黄怡平闻讯赶过来后，看见曾爱明躺在两个相邻盘状螺纹钢的空隙间（V型槽），身上没血，脸部有擦伤痕迹，探测到曾爱明脖子上的脉搏仍在跳动，立即叫销售部胡劲松拨打120急救电话。此时总经理张家仁赶到现场。不到10分钟，120急救车赶到现场，张家仁与120医务人员沟通后，现场职工配合医务人员迅速把曾爱明抬上了急救车，员工胡劲松和蒯同章2人随车去医院。送医途中，曾爱明死亡。

事发后，湘北建材公司向武陵区工业园管委会和当地派出所进行了报告，通知了死者家属。

当日上午，区工业园党工委副书记、管委会主任黎照文同志接到报告后，立即做出工作安排，要求事故企业妥善处理，安抚家属情绪，确保稳定，同时要求区工业园分管负责人李璧、园区管理部梁元银等园区干部立即赶到事发现场进行调查处理，并上报区安监局和区公安分局。

经园区管委会、区安监局积极协调，湘北建材公司与曾爱明家人廖菊花、曾雅琴、曾雅平在当日达成死亡赔偿协议，约定由湘北建材公司一次性支付死者近亲属包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养抚恤费和其他一切包干费用共一百万元。相关赔偿即补偿金已全部到位，家属对善后处理工作较为满意，情绪较为稳定。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，截至 2017 年 7 月 21日，核定事故造成直接经济损失为 100万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

结合《居民死亡医学证明（推断）书》结论，经调查分析，认定事故的直接原因是：

曾爱明违反操作规程，冒险攀爬上钢筋垛堆，在没有保持安全距离的情况下，直接用手拉拽未全部落入V型槽盘螺的一端时，造成盘螺一端滑动坍塌，压中其胸部以下造成受伤，送医途中死亡。

（二）间接原因

1.企业安全教育培训不够，操作人员缺乏安全意识和操作技术知识。员工曾爱民在明知盘螺不稳定的情况下，冒险独自爬上钢筋堆垛近距离作业，直接用手拉拽，最后酿成事故。

2.未严格执行安全操作规程，工作缺乏相互配合。在作业现场，行车手、挂钩手和仓库管理员未能相互配合提醒，及时制止挂钩手独自攀爬钢筋垛堆冒险作业的违规行为。

（三）事故性质

经调查认定，此次事故是一起因坍塌致人死亡的一般生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及人员的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

曾爱明，该公司挂钩手，对事故的发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议免于处罚。

（二）建议依法给予行政处罚的单位

常德湘北建材制造有限公司，对该起生产安全事故负主要责任。其主要过失是没有履行好《安全生产法》相关法定义务，《安全生产责任制》有缺失，企业安全生产制度落实不到位，督促安全操作规程执行不到位。建议常德市安全生产监督管理局依法依规对该企业给予行政处罚。

（三）建议依法给予行政处罚的人员

张家仁，该公司法定代表人、董事长兼总经理。未能督促其他管理人员落实好本单位的安全生产工作，对事故的发生负有领导责任，结合其履职情况，建议常德市安全生产监督管理局依法依规对该人员给予行政处罚。

黄怡平，该公司负责生产和安全的副总经理。未严格按照“管生产经营必须管安全”的要求，管理好本单位的安全生产工作，对事故的发生负有管理责任，结合其履职情况，建议按照公司内部规定给予处理。

杨宏全，该公司行车操作员。在事故发生前，没有制止和纠正曾爱明违反操作规程的行为。对事故的发生负有责任，建议按照公司内部规定给予处理。

罗锋，该公司仓库保管员。在事故发生前，没有制止和纠正曾爱明违反操作规程的行为。对事故的发生负有责任，建议按照公司内部规定给予处理。

六、事故防范及整改措施建议

（一）武陵区委、区政府要按照省、市统一部署和工作要求，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，落实属地监管责任。负有安全生产监督管理职责的部门要根据辖区内企业和行业分布情况，确定重点监管区域和生产经营单位，对事故多发的区域和行业，要重点整治。进一步加强部门与部门，部门与工业园区联合监管执法，督促整改，依法严肃查处突出问题。

（二）事故责任单位要深刻吸取教训，落实整改和防范措施。组织全体职工对此次事故进行认真讨论、反思，提高职工的安全防范意识和自我保护能力。坚持以人为本，坚持安全发展，防范事故于未然，减少或杜绝生产安全事故的发生。

（三）事故责任单位要强化企业安全生产主体责任。进一步健全安全生产责任制，落实主要负责人的安全生产责任；严格落实企业安全生产各项制度，建立对人员及设备的安全检查台账，建立安全隐患排查台账，在存在较大危险因素的重要部位、设施设备上树立安全警示标志；强化安全教育培训，提高安全作业意识，培育安全生产文化，严格落实特种行业人员持证上岗和先培训后上岗的教育培训制度；严格执行安全生产操作规程，严禁违规操作，规范生产作业行为；组织开展多种类型事故应急演练，提高应急反应和安全避险能力；进一步完善安全生产管理机构，落实现场生产管理人员的安全管理责任。

（四）事故责任单位要履行好《职业病防治法》相关法定义务。建立职业健康监护档案，组织专门职业病健康体检，推进职业危害作业场所评价工作，规范职业健康工作的管理。