2022年3月6日下午14点50分左右，在南通港安船务有限公司租赁的南通远洋渔业有限公司码头散货堆场内，发生了一起沙堆坍塌事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区市政和绿化管理局、港闸经济开发区管委会等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请5名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和个人情况

1.南通港安船务有限公司（以下简称“港安公司”），单位地址：南通市崇川区汇金国际广场C座1011室；统一社会信用代码：913206110695020841；法定代表人：黄某；经营范围：许可项目：水路普通货物运输；道路货物运输；一般项目：国内货物运输代理；国际船舶代理；港口理货；运输设备租赁服务；普通货物仓储服务等。港安公司实际控制人为总经理黄某某。

2.南通远洋渔业有限公司（以下简称“远洋渔业”），单位地址：南通市芦泾港沿江路9号；统一社会信用代码: 9132060013829470XB；法定代表人：陈某某；经营范围：许可项目：港口经营；一般项目：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；建筑材料销售；船舶租赁等。

3、罗某某，男，机制砂货主。

（二）合同签订及相关情况

港安公司租赁了远洋渔业码头散货堆场，从事散货堆场的经营与装卸业务，装卸作业方式为使用装载机从沙堆挖取后装入前来装运的自卸车上。罗某某是港安公司的客户。

1、2020年1月1日远洋渔业与港安公司签订了《堆场租赁安全协议》和《安全协议书》，有效期至2021年12月31日。2021年12月29日，双方签订《码头堆场租赁协议》和《安全协议书》，租赁期限为2年，《码头堆场租赁协议》约定双方必须严格遵守本港区安全管理制度，知晓港区安全风险，制定保证作业安全的安全制度、措施，配备各种安全防护措施，确保检查到位、措施到位。《安全协议书》约定港安公司贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，制定安全生产规章制度、操作规程，配备专人负责作业现场安全管理，依法履行服务项目安全生产主体责任。

2、2021年1月1日港安公司总经理黄某某与罗某某签订《堆场租赁安全协议》，协议约定罗某某租用场地后，在该场地上由黄某某提供作业设备和人员并负责作业和安全。租赁期限自2021年1月1日至2023年12月31日止。

（三）作业概况

港安公司租赁了远洋公司码头散货堆场，从事散货堆场的经营与装卸业务，装卸作业方式为使用装载机从沙堆挖取后装入前来装运的自卸车上。2022年3月6日上午，机制砂客户向罗某某购买机制砂，黄某某在微信群看到要发货（罗某某的机制砂），黄某某就安排两名辅助工洪某某和张某某到沙堆掀开覆盖网、一名装载机司机申某某操作装载机进行机制砂装车作业。罗某某下午指派了王某某负责对装车发运情况进行现场看护。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月6日14点左右，个体驾驶员周某某驾驶自卸车来到机制砂沙堆（事发现场西侧）取砂。到达指定场地与王某某对接后，装载机司机申某某开始操作装载机从沙堆铲取沙料往自卸车上装车作业。在装第三斗沙过程中，货车司机周某某下车在自卸车与沙堆之间方便时，发现之前在沙堆周边的王某某不见了，说“可能有人埋在沙子里面”，立即跑到铲沙的沙堆边，发现沙堆上方有明显滑坡的痕迹，沙堆边有一只帽子。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，周某某和申某某立即开始徒手对沙堆进行扒挖救援，同时向黄某某报告。黄某某立即带领多名人员赶赴事发现场，经过大约10分钟的徒手救援未见被埋人员。随即黄某某指挥用装载机和铁锹对沙堆进行扒挖，发现了被埋的王某某。港安公司第一时间用自备车将王某某送往南通市第三人民医院，经医院诊断王某某已无生命特征。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约240万元人民币。

死者：王某某，男，现场监护。

四、现场勘查和事故调查取证情况

(一）现场勘察情况

经事故现场取证，主沙堆高度为14米；主沙堆坡面角度为69.1度；坍塌形成副沙堆量约为286立方米、堆高为7.64米。作业现场场地狭窄,未设置安全警示标志。

（二）公安尸检报告

《鉴定书》（崇公物鉴（病理）字【2022】12号）鉴定意见：王某某符合胸腹部挤压性窒息死亡。

（三）事故机理分析（节选自专家分析报告）

1、经现场勘查与调查分析，港安公司堆场装运沙流程为采用装载机从沙堆底部挖铲，将铲斗内的沙倒装至自卸车车厢内。装载机对事故段沙堆底部的连续挖铲作业，导致沙堆坡面与水平形成的夹角达69度，远大于沙堆安息角（30—35度），坡面处于极不稳定状态，随时有坍塌的风险。

2、经现场勘查计算，坍塌造成的滑坡量约为286立方米，在沙堆底部形成了一个高7.64米的与主沙堆相连的副沙堆将王某某掩埋。

3、作业现场无警示标志。

4、王某某进入危险区域被突发滑坡的沙子掩埋。

五、事故原因

（一）事故直接原因

王某某安全意识淡薄，冒险进入了危险区域,被坍塌的沙堆掩埋。

（二）间接原因

1、港安公司装载机取沙作业方式存在缺陷；

2、港安公司安全生产主体责任落实不到位，相应的安全管理制度和操作规程不健全，安全风险辨识不全，作业现场未设置安全警示标志，对作业现场人员的安全教育培训教育不到位。

六、事故性质

经调查认定，南通港安船务有限公司“3.6”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定与处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、王某某安全意识淡薄，冒险进入了危险区域,被坍塌的沙堆掩埋，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2、申某某，港安公司装载机驾驶员，在作业过程中，操作不规范，对事故的发生负有责任。

处理建议：由司法机关依法对其进行处理。

3、黄某某,港安公司总经理，履行安全生产法定职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

港安公司安全生产主体责任落实不到位，相应的安全管理制度不健全，装载机取沙作业方式存在缺陷，安全风险辨识不全，作业现场未设置安全警示标志，对作业现场人员的安全教育培训不到位。对事故的发生负有主要责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1、港安公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，扎实开展好员工安全生产教育培训工作，加强作业现场的安全管理，要在有较大危险因素的生产场所设置符合规范要求的安全警示标志，杜绝类似事故的发生。

2、远洋公司要认真吸取事故教训，进一步加强对承租单位安全生产管理工作的统一协调管理，督促承租单位建立健全各项安全生产规章制度，切实提高承租单位安全管理水平，杜绝类似事故的发生。

3、港闸经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。