2019年10月7日15时左右，江苏世纪鑫源建设工程有限公司在如皋市东陈镇的如皋市城东工业区雉水大道一期工程（丰源路――福寿东路）工地施工时发生一起坍塌事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头成立了由市监委、市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市检察院派员参加，并聘请了石祚国、石海斌、陈霞三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、工程概况和事故相关单位情况

（一）工程概况

工程名称:如皋市城东工业区雉水大道一期工程（丰源路-福寿东路）；工程地点：城东工业区；工程立项批准文号：皋财建【2019】53号文；工程内容：如皋市城东工业区雉水大道一期工程（丰源路-—福寿东路）起止桩号K0-651.75—K1+595.75，线长940m，道路宽度本次建设实施西侧机动车道及相应的给排水，道路宽度11.5-14.25m，道路为沥青砼路面结构；雨水排水管采用预应力钢筋砼II级，主管长962m；污水排水采用PVC-U实壁管，主管长1126m；雨污水检查井均采用圆形井或矩形井，φ700重型防盗球墨铸铁铁管，主管长1330m，阀门井采用圆形井；K1+177.5、K0+743桥梁，设计桥长均为13m，桥宽15.5m，上部结构采用先张法预应力空心板，下部结构为桩柱式桥台，灌注桩基础，现浇砼防撞护栏。工程合同造价为人民币壹仟壹佰玖拾叁万壹仟伍佰零叁元陆角叁分（￥11931503.63元）。工程计划开工日期：2019年7月22日，竣工日期：2019年12月20日，150日历天。

（二）事故相关单位情况

1、总承包单位：江苏世纪鑫源建设工程有限公司（以下简称：世纪鑫源公司）；类型：有限责任公司；住所：盐城市大丰区永为路一号风电产业园研发中心四楼；法定代表人：朱长彬；注册资本：5008万元整；成立日期：2009年04月27日；统一社会信用代码：91320982688333769U；经营范围：公路、桥梁、水利、市政、地基与基础、土石方工程、房屋建筑工程、园林绿化工程、电力工程、环保工程、体育设施工程施工；工程勘察设计；工程技术咨询；水泥制品制造等。

江苏世纪鑫源建设工程有限公司持有建筑企业资质证书，类别及等级为市政公用工程施工总承包贰级资质，建筑企业资质证书号为：D232065811；工程项目经理：刘银春，二级建造师，注册编号 [苏232101107200];工程安全员施志勇，安全员证号[苏建安C（2010）0970052]；工程技术负责人，王红卫，证书编号1409890。

2、劳务分包单位：南通盟杰建筑工程有限公司（以下简称：盟杰公司）；类型：有限责任公司；住所：南通市如皋市如城街道益寿南路189号；法定代表人：顾小荣；注册资本：2000万元整；成立日期：2018年3月30日；统一社会信用代码：91320682MAIWAAN49U;经营范围：建筑工程、室内外装饰装修工程、土石方工程、水电安装工程、市政工程、玻璃幕墙安装工程设计、施工；外墙墙洗服务。

3、监理单位：如皋市规划建筑设计院有限公司（以下简称规划设计院）；类型：有限责任公司；住所：如皋市如城镇大司马南路8号；法定代表人：王玉华；注册资本：300万元整；成立日期：1989年7月8日；经营范围：城市规划设计、建筑工程设计、市政工程设计、广告装饰工程设计、城市规划技术服务、建设工程技术咨询；城市规划测绘、岩土工程勘察、建设工程总承包；工程监理、工程造价咨询、工程招标代理；风景园林工程设计、园林绿化施工等。工程总监理：吴祝红，注册监理工程师，证书号为：00461724。

4、建设单位：南通市如城新区投资发展有限公司（该公司由如皋工业园区和东陈镇共同投资，如皋工业园区出资80%、东陈镇出资20%）；类型：有限责任公司；法定代表人：薛建明；住所：如皋市如城街道益寿南路188号；注册资本：100000万元整；成立日期：2019年6月24日；经营范围：园区投资建设；房屋建筑工程施工总承包；城市基础设施建设；建筑装饰装修工程、环保工程、钢结构工程、古建筑工程、园林绿化工程、、水利水电工程、市政公用工程、河湖治理工程专业承包；花木、盆景种植、销售；建筑材料销售。

二、事故发生经过及救援情况

2019年10月7日8时起，盟杰公司法定代表人顾小荣安排工人陈强、李雨才、吴兰开挖给水管管沟并铺设自来水管道。陈强驾驶挖掘机开挖给水管管沟；李雨才（班组长）在指挥给水管管沟的开挖同时，并负责管沟找平、给水管道的安装对接和解除管道上吊带，吴兰负责管道捆绑，并做相关辅助工作。

13时左右按照上午的分工继续作业。14时左右，管沟开挖至K0+970与东西方向地下灌溉管道交界处，挖掘机挖掘完管沟后，遂吊起自来水管开始安装。吴兰在灌溉管道南侧管沟底部扶着自来水管从灌溉管道下方穿越到北侧，李雨才在灌溉管道北侧管沟底部接应。当自来水管穿过灌溉水管后，吴兰到管沟外拿工具，李雨才发现自来水管管口在穿管过程中有泥土进入，弯腰对自来水管口进行清理，此时开挖的管沟西侧土方突然发生坍塌，将李雨才埋在坍塌的土方下面。

吴兰转身时发现李雨才出事，立即呼救。陈强立即与吴兰一起将李雨才从土里扒了出来 ，陈强对李雨才进行进行了心肺复苏的急救，现场周边人员听到呼救后赶到事发现场，拨打了“120”电话。“120”医护人员赶到现场后对李雨才进行了急救，并确认李雨才已死亡。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

死者：李雨才，男，1955年11月14日出生。

四、调查取证情况

（一）合同签订情况

1、2019年8月5日，南通市如城新区投资发展有限公司与世纪鑫源公司签订了施工合同。

2、2019年7月25日，世纪鑫源公司与盟杰公司签订了劳务分包合同。

3、2019年8月5日，南通市如城新区投资发展有限公司与如皋市规划设计院有限公司（以下简称：规划设计院）签订工程监理合同。

（二）物证检验意见书情况

如皋市公安局物证鉴定室出具的皋公物鉴（病理）字【2019】353号鉴定意见：李雨才符合胸部遭受较大钝性外力作用导致严重胸腔脏器损伤死亡。

（三）专家技术分析报告（摘要）

事故机理分析：

1、施工人员未按方案（方案中要求槽帮坡度1:0.75）进行沟槽开挖放坡，导致两侧有坍塌的风险；

2、坍塌的土方为施工不久的污水管道回填土，且为杂填土，土体粘聚力小，与施工组织设计土质不符，加大了坍塌的风险；

3、沟槽西侧有大片稻田，当沟槽开挖后，增加了沟槽西侧土壤坍塌的风险。

4、施工单位未编制有针对性的施工方案，根据《给水排水管道工程施工及验收规范》（GB50268-2008）4.3.1沟槽开挖与支护的施工方案主要内容应包括：第5条不良土质地段沟槽开挖时采取的护坡和防止沟槽坍塌的安全技术措施。施工单位对临近水稻田且施工不久的污水管道杂填土（不良土壤）开挖未制定防止沟槽坍塌的安全技术措施。

施工人员在开挖给水管道沟槽时，沟槽开挖未按要求放坡；加之塌方部位的土方为施工不久的污水管道回填土，且沟槽西侧又靠近大片水稻田，作业人员在弯腰清理给水管管口泥土时，沟槽西侧的土方突然塌方，导致作业人员被埋压。

五、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

施工人员在开挖给水管道沟槽时，沟槽开挖未按规定放坡；加之沟槽塌方部位的土方处于不稳定状态，沟槽西侧的土方突然塌方，导致作业人员被埋压。

（二）间接原因

1.施工单位未根据标准制定针对性的施工方案，现场安全管理不到位，对施工人员未按施工方案施工及时进行制止，未及时发现和消除事故隐患，安全教育不到位；项目经理未按合同约定到岗履职。

2、监理人员未认真履职，未能制止施工单位未按照施工方案进行作业，未督促项目经理按合同约定到岗履职。

3、劳务分包单位管理人员未认真履职，对从业人员安全教育不到位，未及时发现和消除事故隐患。

4、作业人员安全意识淡薄，未按施工方案进行施工。

5、监管部门监管不到位，管理人员对工程监管不到位。

6、发包方管理人员对工程监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，江苏世纪鑫源建设工程有限公司“10？7”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.李雨才，现场作业人员。安全意识淡薄，对现场存在的风险认识不足，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.刘银春，工程项目经理。未按合同约定到岗履职，对现场安全管理不到位，未及时发现和消除事故隐患；对从业人员安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

3.吴祝红，项目总监理工程师。未认真履职，未能制止施工单位未按照施工方案进行作业，未督促项目经理按合同约定到岗履职，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

4.顾小荣，劳务分包单位法定代表人。未认真履职，对从业人员安全教育不到位，未及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

5.王海，江苏如懿之城城市建设有限公司副总经理，分管公司的安全，对事发工程的安全管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：建议移交市监委核实后作出相应处理。

6.陈文泉，如城建设管理分局工作人员，对工程的监管不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：建议移交市监委核实后作出相应处理。

7.王军政，如皋市东陈镇建设服务中心主任，系事发工程的分管负责人，对工程的监管不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：建议移交市监委核实后作出相应处理。

8.顾玉权，如皋市东陈镇建设服务中心报账员，系事发工程的直接监管人，对工程的监管不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：建议移交市监委核实后作出相应处理。

（二）对事故相关单位的处理建议

世纪鑫源公司现场安全管理不到位，对施工人员未按施工方案施工及时进行制止，未及时发现和消除事故隐患，安全教育不到位；项目经理未按合同约定到岗履职，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：由市应急管理局按照安全生产有关法律法规的规定给予罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）世纪鑫源公司要认真吸取事故教训，举一反三。按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，结合自身安全生产特点，建立健全并落实各项规章制度和操作规程；根据相关专业要求进行作业施工，严格按照各项技术要求作业；切实加强员工的安全教育培训工作，不断强化从业人员的安全意识、操作技能。

（二）盟杰公司要强化现场作业人员的安全管理，按规定配备相应的安全管理人员，加强对作业场所的安全检查力度，确保安全生产。

（三）规划设计院要认真履行工程监理职责，做好工程监理工作，加强对施工现场的安全监督，确保安全生产。

（四）如城新区投资发展有限公司要认真履行安全管理责职，作为发包方必须履行发包主体责任，明确专人或机构负责督促、检查项目建设工程中的安全管理，协调解决项目建设过程中涉及到安全生产的问题。对于危险性较大的项目工程，要及时要求施工方制定施工技术方案并进行审查。如城新区投资发展有限公司必须设立安全生产管理机构，落实安全管理责任，明确专人负责城东工业区的所有在建工程和竣工投产企业安全监管。

（五）东陈镇要认真履行安全生产属地管理责任。东陈镇对城东工业区及区内在建工程和生产经营单位安全生产工作具有指导、督促、检查和考核的职能，履行属地管理责任。城东工业区在行政区划上属于东陈镇，安全监管上应以东陈镇为主。

（六）如皋工业园区：作为主要出资方，应积极配合东陈镇做好安全监管工作，加强对如城新区投资发展有限公司安全工作的指导、管理，监督其做好安全工作。

（七）如皋市住建局，作为建筑施工主管部门，既要切实履行行业监管职责，又要认真开展打非治违工作，督促企业落实安全生产各项主体责任，确保建筑施工等各类事故"双下降"。