2018年6月2日9时30分左右，易县旺龙湖御龙湾小区工地发生一起混凝土挡墙倒塌事故，造成2人死亡、3人轻伤，直接经济损失370万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，6月3日，经易县人民政府批准，成立了由县政府副县长赵永忠任组长，安监局、公安局、住建局、工会等有关部门人员参加的“易县旺龙湖御龙湾小区‘6·2’倒塌事故调查组”（以下简称事故调查组），并邀请易县检察院派人参加，对事故展开全面调查。    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问、查阅各类登记台账和相关影像资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施和整改意见。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

（一）御龙湾小区工程建设单位：保定润宏房地产开发有限公司（以下简称润宏公司）。

该公司成立于2004年1月06日，统一社会信用代码：91130605757521414T，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：保定市天鹅中路178号，法定代表人周更利，注册资本壹亿伍仟万元整，经营范围：房地产开发、销售。资质证书编号冀建房开保字第248号，资质等级三级。

（二）混凝土挡墙施工单位：易县锌升建筑工程有限公司（以下简称锌升公司）。

该公司成立于2017年08月31日，统一社会信用代码：91130633MA090MCA39，类型：有限责任公司，住所：河北省保定市易县梁格庄镇旺龙村，法定代表人蒋进宝，注册资本：壹佰万元整，经营范围：土石方工程、市政道路工程、公路工程、房屋建筑工程、园林绿化工程施工；建筑劳务分包；室内装饰装修。无建筑行业

二、其他单位情况

（一）御龙湾小区工程施工单位：保定建工集团有限公司（以下简称建工公司）。

该公司成立于1990年04月07日，统一社会信用代码：9113060010594098XB，类型：有限责任公司（国有独资），住所：保定市莲池区五四东路15号，法定代表人李建民，注册资本伍仟壹佰万元整，经营范围：房屋建筑工程，室内外装饰装修，起重设备安装工程（只限房屋建筑工地），钢结构工程，地基与基础工程；建筑机械租赁、维修（凭企业法人营业执照和资质证书从事经营活动）。锅炉安装、改造、维修（只限分支机构经营）；压力管道安装（只限分支机构经营）；市政道路工程建筑施工，其他道路、隧道和桥梁工程建筑施工，管道工程建筑施工，其他土木工程建筑施工；建筑材料、金属材料、机电设备、仪器仪表、水泵阀门、管道管件销售；自有房屋租赁。安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字﹝2005﹞001026-4/4，许可范围为建筑施工，有效期至2020年2月20日。建筑业企业资质证书编号D113059621，有效期至2021年3月24日，建筑工程施工总承包一级。2名死者和3名轻伤人员均为建工公司施工人员。

（二）御龙湾小区工程监理单位：河北卓可工程管理服务有限公司（以下简称卓可监理公司）。

该公司成立于2005年11月09日，2018年4月28日由易县工程建设监理有限公司更名为河北卓可工程管理服务有限公司，统一社会信用代码：91130633404894063C,类型：有限责任公司，住所：易县阳元街74号，法定代表人杨保光，经营范围：工程监理服务；工程造价咨询服务；工程建设项目招标代理服务；工程材料咨询服务；工程技术咨询服务；工程计划安排服务；农村土地整理服务；室内外空气污染检测治理服务。资质证书编号E113002685-4/1，有效期至2023年4月16日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级。卓可监理公司人员张小保为御龙湾小区工程现场监理，马刚为总监。

（三）混凝土挡墙设计单位：保定市泓达建筑设计有限公司（以下简称泓达公司）。

该公司成立于2003年2月20日，统一社会信用代码：91130602746886717U,类型：有限责任公司，住所：保定市新市区东风中路51号，注册资本300万元整，法定代表人薛建辉，经营范围：建筑工程设计。建筑企业设计资质证书编号A113007643-6/3，有效期至2020年10月19日，业务范围：建筑行业（建筑工程甲级）。可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务。

三、工程简介及及合同签订情况

（一）御龙湾小区工程基本情况

易县御龙湾小区位于易县旺龙湖北岸，工程建设单位为润宏公司，2010年11月25日由保定建工集团有限公司中标，工程中标价2472.1555万元，建筑面积35451.7平方米，为砖混结构别墅群，多数二层、局部三层。2010年10月18日，取得县规划部门核发的《建设工程规划许可证》（建字第13063320100029号）。2011年5月31日，取得县建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（编号130633X110070001）。证上显示合同开工日期为2011年3月10日，合同竣工日期2013年10月10日，事故发生时该许可证已过期。

（二）混凝土挡墙工程基本情况

混凝土挡墙工程位于御龙湾小区西侧，由润宏公司单独发包给锌升公司承建，并未在御龙湾小区工程建工公司中标范围内。图纸显示易县御龙湾小区边坡防护工程，工程概况为御龙湾小区78#B、80#A楼前边坡高度20m，为半填半挖边坡，需对该边坡采取边坡防护措施。边坡分三段支护，A段挡墙长约118米，B段挡墙长约101米，采用I-I’剖面支护形式。倒塌混凝土挡墙为C段挡墙，C段挡墙长约60米，采用II-II’剖面支护形式(附图)。

即采用C30护面墙+25预应力锚杆支护，墙高13米，基础埋深1米，顶厚0.6米，底厚0.8米，墙趾长0.5米，厚0.5米。共设置四道锚杆，分别距坡底高度3米、5.5米、8米和10.5米处，纵横间距为2.5米。锌升公司在施工过程中未按上述要求进行拉锚处理。

（三）合同签订情况。

1.建设工程施工合同

2010年12月10日，润宏公司与建工公司签订甲乙双方工程合同（合同约定工期自2011年3月10日至2013年10月10日止）。因润宏公司资金问题，2017年12月25日双方解除合同，2018年4月1日双方又重新签订施工合同（合同约定工期自2018年5月31日至2019年3月31日止），工程承包范围为御龙湾小区54栋住宅楼工程，不含混凝土挡墙工程。

2.混凝土挡墙施工合同

2018年2月12日，润宏公司与锌升公司签订混凝土挡墙工程合同，该混凝土挡墙由锌升公司承建，未明确监理单位。

3.工程监理合同

卓可监理公司与润宏公司2011年3月10日签订了《建设工程委托监理合同》。监理期限自2011年3月10日始，无终止日期。监理范围和监理工作内容为工程土建、水、暖、电、通风，施工阶段的质量进度、投资三控。监理费共计33.75万元。

四、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2018年4月14日，混凝土挡墙C段（事故挡墙）开始浇筑混凝土，5月23日完成混凝土浇筑，6月1日完成模板拆除，混凝土处于养护期。混凝土挡墙后方填土自2018年5月开始进行逐步回填，回填土由润宏公司雇佣人员从御龙湾小区内取土，进行运输并倾倒在混凝土挡墙上方平台，再由润宏公司挖掘机向混凝土挡墙墙体后方进行回填。6月2日上午，建工公司施工队在御龙湾小区47号B别墅的基坑里进行施工作业，9时30分左右，地基北侧混凝土挡墙后方回填土突然下沉，受挤压的墙体往南倾斜，随后混凝土挡墙突然倒塌，造成建工公司两名工人被压，三名工人不同程度受轻伤。

（二）事故救援情况。

事故发生后,润宏公司人员陈金令立即向当地梁格庄镇人民政府进行了报告，并拨打了120、119救援电话，随后展开救援，县政府接报后迅速带领县安监、公安、住建及梁各庄镇政府相关人员赶到现场展开救援，开展死者善后及伤者救治工作，核实查清了死亡人员及受伤人员的基本情况，及时与家属取得了联系。并且要求全力做好事故善后工作，并处置好事故现场，防止次生事故的发生，尽快开展事故调查处理工作。

五、事故原因及性质

（一）直接原因。

在锌升公司未按设计要求进行贴坡浇筑和预应力锚杆支护施工且混凝土挡墙处于养护期的情况下，润宏公司安排人员在混凝土挡墙与坡面之间倾倒土方，造成土方的侧压力大于挡土墙的承载力，致使挡墙倒塌。

（二）间接原因。

1.锌升公司无安全生产许可证及建筑业企业资质证书，不具备建设混凝土挡墙的技术能力，不具备《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规规定的安全生产条件，无资质承揽工程，违规进行施工作业。

2.润宏公司将混凝土挡墙建设工程发包给不具备安全生产条件的单位且在施工过程中未对施工单位有效管理。

3.易县住建局对安全生产工作监管不力，安全生产措施未到位，对混凝土挡墙建设项目违规行为未能及时发现和制止。

（三）事故性质。

经事故调查认定，这是一起未按设计施工且违反施工工序而导致的一起生产安全责任事故。

六、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员。　　1.蒋进宝，男，34岁，锌升公司法人代表。公司安全生产第一责任人，未按设计要求进行贴坡浇筑和预应力锚杆支护施工，对事故的发生负有主要责任，涉嫌工程重大安全事故罪，县公安局已于2019年1月24日对蒋进宝采取刑事拘留措施。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

2.周更利，润宏公司法人代表，负责公司全面工作。安全管理职责未严格落实，对公司所属项目缺乏有效安全管控。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议易县应急管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计11880元。

（三）建议给予政纪处分的责任人员。

3.曹志强，易县住建局党组成员，稽查办主任。不正确履行日常监管职责，对混凝土挡墙建设项目违规行为未能及时发现和制止。对事故发生负有监管责任，建议给予行政警告处分，处理结果报易县应急管理局备案。

（四）建议给予其他处理的单位。

责成易县住建局向易县县委、县政府作出深刻书面检讨，处理结果报易县应急管理局备案。

（五）对事故责任单位处罚建议。

1.易县锌升建筑工程有限公司，未依法履行安全生产主体责任，未严格按设计要求施工，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由易县应急管理局给予处25万元罚款的行政处罚。对其无资质承揽工程的违法行为，依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第三款，建议由易县住建局对其没收违法所得，并报易县应急管理局备案。

2.保定润宏房地产开发有限公司将混凝土挡墙建设工程发包给不具备相关资质的公司进行施工，在施工过程中未对承包公司统一协调、管理，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由易县应急管理局给予处25万元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

（一）易县锌升建筑工程有限公司在未取得建筑施工行业资质证书及安全生产许可证的情况下，不能承揽建筑施工工程。

（二）保定润宏房地产开发有限公司要严格审查承包单位资质和安全生产条件，杜绝无资质和不具备安全生产条件的个人承揽工程，要与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全管理职责。加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理。

（三）易县住房和城乡建设局要严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对全县建设工程的安全监管和监督检查，不断加大对辖区内建筑企业的安全生产监督检查力度，加大对非法违法企业的查处和打击力度，确保职责落实到位。