2021年3月10日15时20分许，通辽市科左后旗阿都沁苏木哈斯敖其尔嘎查内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库发生一起较大冻粮坍塌生产安全事故，造成3人窒息死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律、法规，3月12日，通辽市人民政府成立了由市应急管理局、市总工会、市公安局、市发改委有关负责同志组成的科左后旗阿都沁苏木内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库“3·10”较大冻粮坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、检验检测、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因及救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出对事故相关责任单位和责任人的处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故企业基本情况

（一）内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库概况

内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库机构沿革：

1998年12月之前为科左后旗欧里粮站，占地约100亩。1998年12月，原科左后旗粮食局以“后粮发[1998]91号文件，将欧里粮库并入金宝屯粮库管辖。

2001年3月，内蒙古金宝屯国家粮食储备库将其更名为内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库。

2001年3月至2007年5月，内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库为国有运转阶段（最后一任主任为常井凡，任期为2005年至2007年5月）。

2007年6月1日，原内蒙古金宝屯国家粮食储备库（现内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司）与常井凡签订关于租赁内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库协议，租赁期自2007年6月1

日至2027年6月30日，租金每年1万元，共20万元，分两期付清。

2007年6月1日之后，内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库属于常井凡个人经营阶段。期间，常井凡先后共投入600万元左右用于购置经营设备、设施。

2013年左右，常井凡将其租赁的内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）交由其儿子常也经营。直至事故发生时，常也为欧里分库实际经营人，常也舅舅刘奇为日常经营管理人员，营业执照负责人未予变更。

2020年9月15日，内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库工作人员刘奇在科左后旗市场监督管理局补办营业执照。营业场所为内蒙古自治区通辽市额莫勒苏木，登记机关科尔沁左翼后旗市场监督管理局，经营范围：粮食、食油（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），所属行业粮油零售，营业期限未明确（空白）。

（二）内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司（原内蒙古金宝屯国家粮食储备库）基本情况

内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司机构沿革：

内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司于1990年2月12日成立，前身为科左后旗金宝屯粮库。

1998年，更名为内蒙古金宝屯国家粮食储备库。

2019年6月11日，更名为内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司。现法定代表人为李洪江，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本为伍佰零玖万人民币，注册地为内蒙古自治区通辽市科左后旗金宝屯镇。经营范围：粮食购销、种植；粮食收储、养殖；物流；装卸；场地库房租赁；销售；种子、化肥、日用百货、预包装食品，散装食品；农牧业信息服务；成品粮加工销售；运输；农业技术研发；自营和代理各类商品及技术的进出口；粮食相关产业产品的研发、生产；砂石、碎石、煤炭购销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

营业执照年检情况：

2001年至2012年间，内蒙古金宝屯国家粮食储备库在企业营业执照年检时，按要求同时报欧里分库营业执照。

营业执照变更情况：

2019年，内蒙古金宝屯国家粮食储备库办理营业执照名称变更手续，名称改为内蒙古金宝屯国家粮食储备库有限公司，此次营业执照名称变更，并未对其分库给予名称变更。

（三）原内蒙古金宝屯国家粮食储备库（现内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司）与内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库的关系

2007年6月份以前，原内蒙古金宝屯国家粮食储备库与欧里分库为隶属关系，类型为国有经营。

2007年6月1日至事故发生之日，欧里分库由常井凡个人经营，与原内蒙古金宝屯国家粮食储备库没有隶属关系，但常井凡仍然沿用了“内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库”的名称（营业执照）。

2020年9月15

日，常井凡委托刘奇补办丢失营业执照时，仍继续沿用了“内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库”营业执照。

（四）常井凡个人基本情况

常井凡原内蒙古金宝屯国家粮食储备库职工，曾任内蒙古金宝屯国家粮食储备库副主任，分管后勤工作。2005年至2007年5月末，任内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库主任。2007年6月与原内蒙古金宝屯国家粮食储备库签订关于租赁欧里分库合同，开始个人经营，并与原内蒙古金宝屯国家粮食储备库脱离了劳动关系。

（五）常井凡、常也、刘奇三人之间的关系

常井凡为内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）的实际投资人，2007年6月1至2013年左右，自己负责经营。常也为常井凡之子，于2013年左右成为内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）的实际经营者，2016年10月21日取得内蒙古粮食局颁发的《粮食经纪人证书》，挂靠企业为科左中旗鼎泰粮油贸易公司。刘奇为常也舅舅，是内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营时期）的日常管理者。

（六）相关发证机关

1、科左后旗发展和改革委员会

科左后旗发展和改革委员会（原粮食局）是粮食行业主管部门和粮食收购许可证的发放单位。2001年至2013年，为内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库发放粮食收购许可证，现已注销。

2、科左后旗市场监督管理局

科左后旗市场监督管理局（原工商局）为内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库营业执照发证单位。

2014年开始，按照相关法律、法规规定企业营业执照年度检验改为网上报告制，市场监督管理局不再存续2013年之后企业年检纸质档案。

2020年9月15日，科左后旗市场监督管理局为内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库补发营业执照。

二、事故现场

事故现场位于科尔沁左翼后旗阿都沁苏木哈斯敖其尔嘎查132乡道与134乡道交汇处西南侧内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库院内，由锅炉房、烘干塔、提升机Ⅰ、提升机Ⅱ，临时储囤（烘前仓）Ⅰ（以下称烘前仓Ⅰ）、原粮收购储囤（烘前仓）Ⅱ（以下称烘前仓Ⅱ）、输送机构成，烘前仓Ⅱ为事故烘前仓。

事故现场地理坐标：

东经：122°03'49"，北纬：43°22'13"。

事故现场照片

事故区域平面图

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

事故发生当天，粮库实际经营人常xxx、管理人员刘xxx与临时雇用人员乌xxx于上午8时左右进行烘干玉米作业，上午烘干烘前仓Ⅱ内玉米大约10吨左右。临近中午，由于选粮（筛粮、出风）振动筛出现故障，停止烘干塔作业。

下午3时左右，常xxx、刘xxx、乌xxx通过一台绑定在粮食烘前仓上的移动式输送机上到玉米烘前仓Ⅱ顶部形成的玉米冻结层上，在未系带安全带情况下检修选粮振动筛。由于上午烘前仓Ⅱ输出玉米10吨左右，内部形成15m3左右空洞（玉米湿粮容重700公斤/m3），且3人身体重量超出烘前仓Ⅱ顶部玉米冻结层承受重量极限，导致结冻玉米发生坍塌，常xxx、刘xxx、乌xxx坠入空洞中，随即被玉米掩埋，由于时间过长导致3人窒息死亡。

（二）救援及医疗救治情况

15时零7分，常井凡在距离事故现场80米处的办公室内看到常xxx、刘xxx、乌xxx登上囤顶危险作业后从办公室往外走，当走到办公室大门口时发现他们三个人已不见踪影，遂常井凡跑到烘干区运转平板送输机和烘干塔提升机，向外排烘前仓Ⅱ内玉米，又通过绑定在粮囤上的移动式输送机上到囤子里寻找3人，由于囤子中间粮食处于下凹形状，未看见3人，常井凡随即下到地面找人。此时该粮库所在村村民吴金宝来此加工饲料，常井凡简述事故情况后让吴金宝通过村民微信群通知村民救人，不久呼格吉乐图等村民赶到事故现场，通过铲车将粮囤铁质围网撕碎出几个孔洞后用铁锹挖出部分囤内玉米。15时30分左右120救护车赶到。15时40左右乌xxx被救出，15时50分左右刘xxx被救出，16时左右常xxx被救出。经过120抢救，3人均已失去生命体征。

（三）事故发生时天气状况

2021年3月10日15时至16时，科左后旗阿都沁苏木天气状况：晴，微风，气温10℃，湿度48%。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡

此次事故共造成3人死亡。

事故伤亡人员信息表

（二）直接经济损失

内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）“3·10”较大冻粮坍塌生产安全事故造成直接经济损失150.00万元。

五、事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

1.事故单位在生产经营过程中违反《粮库安全生产守则》，在露天烘前仓内储存大量玉米原粮，由于气温低致露天烘前仓Ⅱ顶部玉米冻结成一个硬盖，底部玉米因烘干作业外排形成空洞（结拱）。

2.从业人员检修时违章冒险作业，在未采取任何保护措施前提下，上到露天烘前仓Ⅱ顶层检查故障设备，3人身体重量超出玉米冻结硬盖承受重量发生坍塌，导致常也、刘奇、乌力吉坠入塌方内随后被玉米掩埋，最终窒息死亡。

（二）间接原因

一）内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）不具备安全生产条件：

1.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未建立安全生产管理制度、岗位责任制。

2.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未将岗位风险进行辨识并予以公布。

3.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未在危险作业区域设置安全警示标识未提供个体防护用品。

4.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未对作业人员进行专业培训和安全告知。

5.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未对场内职工进行全面安全生产培训，职工以及相关领导不具备本行业安全生产知识。

6.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未建立安全生产隐患治理排查制度，未建立隐患排查台账。

7.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未组织制定符合本单位特点的安全生产岗位责任跟踪考核机制。

8.内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）未建立生产安全事故应急保障保障机制。

二）其它间接原因

9.内蒙古通粮集团金宝屯国家粮食储备库有限公司（原内蒙古金宝屯国家粮食储备库）将欧里分库出租给不具备安全生产条件的个人经营，并在出租后未签订安全生产协议，未履行安全生产责任。

10.科左后旗市场监督管理局作为营业执照发证机关、科左后旗发展和改革委员会作为粮食流通行业管理部门，在证照发放、行业管理上未能认真履行本部门安全生产管理责任，产生安全生产管理漏洞，形成监管盲区。

11.辖区政府部门协助安全生产检查、督导流于形式，未能有效管理其安全生产。

12、科左后旗人民政府对安全生产领导不力，对所属部门履行工作职能督导不严格。

（三）事故性质认定

事故调查组认定，内蒙古金宝屯国家粮食储备库欧里分库（个人经营）“3·10”冻粮坍塌事故是一起违章冒险作业引起的较大生产安全责任事故。